Quirónsalud
Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo
- 202517jun
Diagnosticar y tratar un cáncer en el esófago. ¿Cómo prevenirlo?
Un cáncer en el esófago: ¿qué significa?
El cáncer de esófago se forma en el interior del esófago, un tubo muscular hueco de unos 25 cm de longitud que transporta la comida y la bebida desde la boca hasta el estómago.
El cáncer puede desarrollarse cuando las células del revestimiento del esófago empiezan a crecer y dividirse de forma anormal, formando un tumor. Los tumores suelen empezar en la capa más interna del esófago. Con el tiempo pueden metastatizar (extenderse) a los ganglios linfáticos y otros órganos.
El cáncer de esófago se considera poco frecuente, en comparación con los cánceres de mama, pulmón o próstata. A pesar de ello, el número de personas con uno de los principales tipos de cáncer de esófago, denominado adenocarcinoma, ha aumentado drásticamente en las últimas décadas. En comparación con 2020, se prevé que el número de casos nuevos a nivel mundial aumente un 31,4% para 2030 y un 63,5% para 2040.
¿Cuáles son los síntomas del cáncer de esófago?
La dificultad para tragar es el primer síntoma que pueden notar las personas. Otros síntomas son:
- Dolor en la garganta o la espalda, detrás del esternón o entre los omóplatos.
- Vómitos o tos con sangre.
- Ardor de estómago.
- Ronquera o tos crónica.
- Pérdida de peso involuntaria.
¿Con qué rapidez progresa (empeora) el cáncer de esófago?
El cáncer de esófago suele crecer muy rápidamente. El esófago es muy flexible y se expande alrededor del tumor a medida que éste crece. Por eso la gente no suele tener síntomas hasta que el cáncer se ha extendido.
¿Cuál es la causa principal del cáncer de esófago?
Los factores de riesgo más importantes del cáncer escamoso esofágico son el tabaquismo y el consumo de alcohol. Para el adenocarcinoma de esófago, los factores de riesgo son la obesidad, el esófago de Barrett, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la ingesta elevada de grasas en la dieta.
Consumo de tabaco: esto incluye fumar y consumir tabaco sin humo.
Consumo de alcohol: el consumo crónico o excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de esófago.
Obesidad: el sobrepeso o la obesidad pueden causar inflamación en el esófago que podría convertirse en cáncer.
Esófago de Barrett y reflujo ácido crónico: el esófago de Barrett es un cambio en las células del extremo inferior del esófago que se produce por el reflujo ácido crónico no tratado. Incluso sin esófago de Barrett, las personas con acidez estomacal prolongada tienen un mayor riesgo de cáncer de esófago.
Antecedentes de cáncer: las personas
Los expertos en cáncer de esófago del Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Ruber Juan Bravo utilizan varios métodos para confirmar su diagnóstico y determinar el estadio de la enfermedad. Entre ellos se incluyen la exploración física y pruebas de imagen como la tomografía computarizada, la tomografía por emisión de positrones y la endoscopia.
Su tratamiento dependerá del estadio de su cáncer. Puede someterse a cirugía, quimioterapia, radioterapia o alguna combinación de éstas. Hoy en día también se dispone de terapia endoscópica para las afecciones precancerosas y el cáncer en estadios muy iniciales. Sus opciones de tratamiento variarán en función de lo localizada o avanzada que esté su enfermedad.
Para los pacientes que no han desarrollado cáncer, pero tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de esófago debido a una afección denominada esófago de Barrett, ofrecemos un programa de cribado en el que será controlado por nuestro equipo de expertos de distintas especialidades.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
El tratamiento del cáncer de esófago depende del estadio y el grado del cáncer. Las opciones de tratamiento incluyen:
- Cirugía: una esofaguectomía es el tratamiento más común para el cáncer de esófago en etapa precoz. Implica extirpar parte o la mayor parte del esófago y el tejido circundante. Los cirujanos crean un nuevo esófago subiendo parte del estómago hacia el torax y el cuello.
- Radioterapia: la radiación mata o daña las células cancerosas al apuntar un haz de radiación al tumor. Los oncólogos radioteraputas pueden usar radiación como terapia adyuvante antes o después de la cirugía.
- Quimioterapia: la quimioterapia mata las células cancerosas o impide que crezcan.
- Disección submucosa endoscópica (ESD): los endoscopistas pueden usar ESD para tratar el cáncer de esófago en etapa muy temprana.
- Resección endoscópica de la mucosa (REM): los endoscopistas utilizan este procedimiento para extirpar tumores en el revestimiento mucoso del esófago.
- Terapia con láser endoscópico: este tratamiento alivia los síntomas cuando los tumores pueden bloquear el esófago y dificultarle la deglución.
- Terapia fotodinámica (PDT): la terapia fotodinámica destruye los tumores con medicamentos llamados fotosensibilizadores. La luz activa estos medicamentos y crea una reacción química que mata el cáncer.
- Terapia dirigida: algunas células cancerosas de esófago transportan una cantidad inusualmente alta de proteína HER2. Esta proteína ayuda a que las células cancerosas crezcan. En la terapia dirigida, los médicos tratan el cáncer de esófago con medicamentos dirigidos a las proteínas HER2.
- Inmunoterapia: este tratamiento implica inhibidores de puntos de control inmunológico. Estos medicamentos ayudan a restaurar la respuesta de su sistema inmunológico a las células cancerosas de esófago.
¿Qué puedo esperar si tengo cáncer de esófago?
Eso depende de factores como su salud general y de la precocidad en el diagnóstico
La Sociedad Estadounidense del Cáncer se basa en información de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), mantenida por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), para proporcionar estadísticas de supervivencia para diferentes tipos de cáncer. La base de datos SEER rastrea las tasas de supervivencia relativa a 5 años del cáncer de esófago en los Estados Unidos, en función de hasta qué punto se ha propagado el cáncer. Localizado significa que el cáncer crece solo en el esófago. Supervivencia 48% a 5 años. Regional significa que el cáncer se ha diseminado a los ganglios o tejidos linfáticos cercanos. Supervivencia 28% a 5 años. Distante significa que el cáncer se ha diseminado a órganos o ganglios linfáticos alejados del tumor principal. Supervivencia 2% a 5 años.
Por todo ello es de suma importancia el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y el seguimiento ajustado a cada paciente.
¿Como prevenirlo?
La enfermedad por reflujo (con o sin hernia de hiato) ERGE puede provocar esófago de Barrett, displasia de las células glandulares y adenocarcinoma de esófago en el 10% de los pacientes que no se tratan adecuadamente.
Alrededor del 60% de los pacientes tendrán un diagnóstico simultáneo de esófago de Barrett y cáncer de esófago, lo que representa una brecha en la detección del esófago de Barrett. La detección en poblaciones de riesgo moderado y alto es clave para la prevención y el diagnóstico temprano.
Desafortunadamente, ninguna herramienta de detección ha demostrado ser rentable y precisa. Además, las pautas para la detección de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal se limitan a pacientes con ERGE de larga duración y/o síntomas frecuentes de reflujo. La creciente prevalencia del cáncer de esófago probablemente dará lugar a nuevas técnicas y procedimientos de detección. Los dispositivos tragables para la recolección de muestras, la endoscopia transnasal y las pruebas de aliento son algunos de los métodos que se están introduciendo.
Se sospecha que los fármacos que relajan el tono del esfínter esofágico inferior están relacionados con el adenocarcinoma de esófago, pero la mayoría de los resultados no son concluyentes, con la excepción de los agonistas beta, lo que aumenta el riesgo de adenocarcinoma de esófago en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva.
- 20259may
Manometría en el reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno digestivo común con una alta prevalencia mundial. A pesar de que el tratamiento inicial suele ser médico, un grupo de pacientes requiere cirugía antirreflujo (SAR), siendo la fundoplicatura laparoscópica la técnica quirúrgica más utilizada. Sin embargo, no todos los pacientes obtienen buenos resultados tras la cirugía, y un subgrupo experimenta síntomas persistentes o complicaciones postoperatorias. Por esta razón, el uso de técnicas diagnósticas avanzadas como la manometría esofágica de alta resolución (HRM, por sus siglas en inglés) ha adquirido un papel central en la evaluación pre y postoperatoria de estos pacientes.
Importancia de la manometría esofágica de alta resolución (HRM)
La HRM permite una caracterización detallada de la función motora esofágica. En el contexto de la SAR, su uso es doble: primero, para descartar trastornos motores esofágicos severos que podrían contraindicar la cirugía o sugerir una técnica quirúrgica modificada; y segundo, para comprender las causas de los síntomas persistentes o nuevos tras la intervención.
El consenso de Padova surge ante la necesidad de establecer directrices claras y prácticas sobre el rol de la HRM en el proceso quirúrgico del ERGE. Un panel de expertos en motilidad esofágica y cirugía gastrointestinal desarrolló 16 afirmaciones clave, basadas en evidencia disponible y consenso profesional.
Evaluación preoperatoria con HRM
1. Confirmación diagnóstica y selección de pacientes: aunque el diagnóstico de ERGE se establece habitualmente mediante pH-metría y endoscopia, la HRM es esencial para confirmar la anatomía esofágica, identificar hernias hiatales, y excluir trastornos motores mayores como la acalasia o la esofagitis eosinofílica. Estos diagnósticos alternativos podrían explicar los síntomas del paciente y alterar el enfoque terapéutico.
2. Valoración de la motilidad esofágica: la HRM identifica trastornos motores esofágicos menores (e.g., peristalsis inefectiva), lo que puede afectar la elección de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, se puede optar por una fundoplicatura parcial en lugar de una total para reducir el riesgo de disfagia postoperatoria.
3. Medición de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI): la HRM proporciona información sobre la presión de reposo y relajación del EEI. Aunque no se utiliza como único criterio para indicar cirugía, su análisis aporta datos sobre el mecanismo del reflujo.
4. Evaluación de la hernia hiatal: la HRM puede identificar hernias deslizantes mediante la separación de la presión diafragmática y del EEI, incluso en ausencia de evidencia radiológica. Esto ayuda a planificar una corrección anatómica durante la cirugía.
5. Evaluación preoperatoria integral: la HRM debe considerarse parte de una evaluación preoperatoria multidisciplinaria, incluyendo pH-impedanciometría, endoscopia, y cuestionarios de síntomas. Esto mejora la selección de pacientes con mayor probabilidad de éxito quirúrgico.
Evaluación postoperatoria con HRM
6. Síntomas persistentes o nuevos tras la cirugía: la HRM es valiosa para identificar causas funcionales de síntomas como disfagia, dolor torácico o reflujo persistente. Por ejemplo, una fundoplicatura demasiado apretada puede provocar un trastorno de vaciamiento esofágico que simula acalasia.
7. Disfagia postoperatoria: es uno de los efectos adversos más comunes tras la SAR. La HRM puede distinguir entre un trastorno motor subyacente y una obstrucción mecánica (como una fundoplicatura mal posicionada o una hernia recidivante), orientando la necesidad de reintervención.
8. Hipocontracción esofágica: en pacientes con peristalsis débil previa a la cirugía, la HRM postoperatoria puede confirmar si la fundoplicatura está afectando la propulsión esofágica, explicando los síntomas.
9. Reflujo persistente: aunque la HRM no mide directamente el reflujo, puede detectar alteraciones anatómicas que lo facilitan, como una disrupción de la válvula esofagogástrica.
10. Evaluación de resultados quirúrgicos: la HRM puede ser útil para auditar resultados quirúrgicos en estudios clínicos o en el seguimiento de pacientes con resultados ambiguos.
Aplicaciones técnicas y hallazgos típicos
11. Protocolo de HRM: debe seguir estándares definidos, como el protocolo de Chicago, que incluye al menos 10 tragos líquidos en posición supina y maniobras adicionales si es necesario.
12. Clasificación de Chicago v4.0: es el sistema actual para interpretar los resultados de la HRM. Ayuda a categorizar los trastornos motores esofágicos en mayores (p. ej., acalasia) y menores (e.g., peristalsis inefectiva).
13. Presiones elevadas postoperatorias: la HRM puede mostrar una presión de integración relajada (IRP) elevada en el contexto de fundoplicaturas demasiado ajustadas. Este hallazgo debe correlacionarse con los síntomas para valorar una intervención.
14. Impedanciometría esofágica: aunque se realiza por separado, puede combinarse con la HRM para evaluar la eficacia del vaciamiento esofágico, especialmente útil cuando hay síntomas refractarios.
15. Interpretación postoperatoria especializada: la interpretación de la HRM en pacientes operados es compleja y debe ser realizada por expertos en motilidad, debido a alteraciones anatómicas y funcionales inducidas por la cirugía.
16. Investigación futura: se recomienda el desarrollo de estudios prospectivos que correlacionen hallazgos manométricos pre y postoperatorios con los resultados clínicos, para optimizar la selección de pacientes y personalizar el abordaje quirúrgico.
Conclusión
El consenso de Padova destaca la utilidad de la HRM como herramienta diagnóstica clave en la valoración antes y después de la cirugía antirreflujo. Antes de la cirugía, ayuda a descartar enfermedades que contraindiquen la intervención y a planificar la técnica más adecuada. Después de la cirugía, la HRM permite comprender las causas de los síntomas persistentes, guiar la reintervención si es necesaria y analizar la fisiología esofágica alterada. Su uso debe integrarse dentro de un enfoque multidisciplinario para maximizar los resultados clínicos y reducir las complicaciones quirúrgicas.
- 202524mar
La investigación clínico quirúrgica: imperativo ético en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo
La investigación, es la base de los progresos alcanzados en la sociedad y lo mismo sucede también con la Medicina en general y con Cirugía en particular. Desde que los barberos-cirujanos medievales se convirtieron en cirujanos modernos, los cirujanos han ido implementando la medicina basada en la evidencia, que supone la mejor certeza científica para tomar decisiones sobre el cuidado de nuestros pacientes. Y como es lógico, la evidencia sólo puede ser generada a partir de una investigación clínica rigurosa.
La investigación clínico-quirúrgica es aquella que, de alguna forma, precisa de la participación de pacientes quirúrgicos. Sin embargo, la participación de pacientes no excluye el empleo de técnicas de investigación básica, en el ámbito de la biología molecular o celular (investigación de traslación o "trans- lational research". El avance de la cirugía se basa, entre otras cosas, en la capacidad de los cirujanos para investigar los problemas quirúrgicos. Todo se inicia con una mentalidad crítica, capacidad de observación y el registro de los resultados de todo aquello que se realiza. Para ello seguimos tres fases sucesivas: descubrimiento, desarrollo y donación a la sociedad. Creemos firmemente el papel del cirujano científico/investigador. Todo médico – y por ello todo especialista quirúrgico – debe investigar, pues se trata de un imperativo ético el tener interés por la mejora de la atención a sus pacientes.
El Prof .Figuera Aymerich, realizó un estudio sociológico al respecto del cirujano investigador y dedujo que había tres modelos de cirujanos: 1.- Los rutinarios; se limitan a hacer, mejor o peor, lo que les enseñaron; ni siquiera sienten los problemas; 2.- Los resignados, sienten los problemas quirúrgicos, pero los aceptan como una situación natural; 3.- Los de espíritu investigador; ante un problema quirúrgico, critican las soluciones clásicas, piensan y tratan de encontrar nuevas ideas o procedimientos
En el Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo, creemos firmemente en el modelo de cirujano con espíritu investigador, y consideramos que la cirugía, es biología aplicada. Por ello mayor parte de la investigación que se realiza en esta especialidad, está dirigida a la resolución de un problema determinado para nuestros pacientes.
En este sentido, en el año 2020, en el marco de la Universidad Europea de Madrid y en el contexto del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo, alumbramos un grupo de Investigación Médica Asociado en Networking (IMAN), que incluye más de 15 investigadores de diversas instituciones y disciplinas, dedicados activamente a la investigacion en Cirugia. En IMAN, las líneas de investigación (12 en total) desarrolladas son las siguientes:
Línea 1, Carcinoma Colorrectal, Línea 2, Carcinoma esófago-gastrointestinal y páncreas-hepatobiliar, Línea 3, Carcinoma esófago-gastrointestinal y páncreas-hepatobiliar, Línea 4, Investigación para la innovación en cirugía general y del aparato digestivo, Línea 5, Transformación y progresión neoplásica en tumores del aparato digestivo. Neoadyuvancia y quimioterapia sistémica, Línea 6, Estadificación clínica en neoplasias colorrectales, hepáticas, esofagástricas, Línea 7, Radioterapia y cirugía en el tratamiento de las neoplasias digestivas, Línea 8, Trastornos de la nutrición y patología nutricional quirúrgica, Línea 9, Infección por SARS CoV2 y cirugía abdominal, Línea 10, Cáncer de tiroides. Estadificación, tratamiento y factores pronóstico, Línea 11, Abordaje multidisciplinar de la Enfermedad por reflujo y sus complicaciones, Línea 12, Patología de la mama.
Llevamos a cabo la investigación con el método científico inductivo, con objeto de dar respuesta a los problemas de nuestros pacientes, aplicando tres fases consecutivas: la fase teórica, la metodológica y la analítica. En consecuencia, no es el método estadístico, sino la estrategia de la investigación utilizada, la que permitirá obtener conclusiones en sentido causal, utiles para nuestros pacientes.
Nuestro propósito diario en IMAN, es hacer descubrimientos para contribuir a la mejora de la atención a nuestros pacientes, tratando de lograr disminuir el dolor, prolongar la supervivencia y la calidad de vida, conseguir un más rápido restablecimiento, con menores riesgos y mejores resultados, menores secuelas, y todo ello con menor coste económico, es decir, promoviendo la mayor más calidad posible en nuestra labor asistencial.
- 202510feb
Impacto del cambio en la imagen corporal en un paciente con colostomía terminal
INTRODUCCIÓN
El cáncer constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial. En concreto, en España, el cáncer colorrectal (CCR) ocupa, en la actualidad, la tercera posición en la incidencia poblacional con más de 1 millón de casos. Si hacemos una diferenciación por sexos, en el hombre solo le superaría el cáncer de próstata (menos de 3.000 casos más), mientras que en mujeres el cáncer de mama superaría al CCR con una diferencia superior a los 15.000 casos. (1)
El aumento de casos de CCR puede explicarse por la iniciativa de la Unión Europea iniciada en 1987 como "Plan de acción europea contra el cáncer". Desde entonces se realiza un cribado a una población diana: adultos entre los 50 y los 69 años sin antecedentes personales ni familiares con una periodicidad de dos años. (2,3)
La pandemia ocasionada por el virus SARS-CoV-2 ha generado un gran impacto sobre los diagnósticos de cáncer y las intervenciones tanto quirúrgicas como farmacológicas del mismo, siendo Madrid y Cataluña las comunidades autónomas más afectadas. (4)
Un paciente diagnosticado de cáncer tiene un periodo entre 2-3 meses para una intervención quirúrgica sin tener un efecto negativo en el pronóstico y supervivencia de este. (5) Pero una de las complicaciones por el retraso del diagnóstico del CCR es la infiltración al tejido adiposo produciendo una infección del tejido perianal, desencadenando una Gangrena de Fournier. Se trata de una de las intervenciones quirúrgicas emergentes en las que el reloj corre en contra de la supervivencia del paciente. Esta infiltración de la infección puede llegar a planos tan importantes como el esfínter anal interno y externo llevando a un desbridamiento de la zona afectando definitivamente a la continencia del paciente. El estoma juega un papel importante tanto en las intervenciones oncológicas como de urgencia, donde nos van a permitir, en el caso de una herida abierta por una gangrena de Fournier, una derivación de las heces de manera temporal o definitiva en el caso de la amputación o tiempo de cicatrización en una anastomosis. El recto es la última porción del intestino grueso, siguiendo la línea del sacro con una longitud de 16cm terminando en el canal anal. Tanto la irrigación vascular como de terminaciones nerviosas son independientes al colon. Las intervenciones sobre un tumor en esta región suponen el control de la enfermedad para evitar recidivas locales. Las diferentes intervenciones quirúrgicas son: escisión local, resección anterior baja con anastomosis colo-anal, intervención Hartmann y la amputación abdominoperineal. La decisión de una de estas técnicas dependerá de varios factores: localización de la lesión, estadío, continencia de esfínteres y estado general del paciente.
Gracias a la existencia de guías y planes de cuidados estandarizados, podemos desglosar cada problema que nos encontremos por el camino de una manera ordenada. De la mano de las necesidades descritas por V. Henderson, las enfermeras podremos ir cubriéndolas de manera integral e individualizada de la mano de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.
La figura de la enfermera es una figura cercana similar a un cuidador principal, el cual le va a poder dedicar el tiempo necesario para educar, cuidar y acompañar en su largo camino de la enfermedad. (6)
MÉTODO
Este trabajo pretende desarrollar un plan de cuidados que engloba todo el proceso de la paciente, desde la primera intervención hasta el alcance de los objetivos marcados. El caso clínico tratado es de una mujer de 67 años, jubilada, soltera que vive sola en la Comunidad de Madrid. A principios de enero del 2021 acude a urgencias con cuadro de confusión, estado de desnutrición y desamparo, fiebres elevadas de varios días de evolución y dudosa higiene corporal. Las pruebas analíticas realizadas en la urgencia indican una infección séptica, objetivan lesiones en ambos glúteos con eritemas, calor con secreción purulenta y áreas de tejido necrótico que afecta a región perineal y labios mayores, deciden completar el estudio con pruebas de imagen (TAC) donde se confirman cambios inflamatorios-infecciosos con enfisema interglúteos, perianal y ano-rectal, sugerentes de gangrena, con extensión al espacio del músculo obturador interno izquierdo. Con este primer diagnóstico se le realiza un desbridamiento quirúrgico con colostomía terminal debido a la afectación completa de los esfínteres tanto internos como externos. Tras la confirmación por anatomía patológica de un origen tumoral, se decide completar cirugía, una vez que la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con una amputación abdominoperineal. Durante el ingreso, la paciente fue valorada por un psiquiatra donde se confirmó una depresión profunda, gracias a su hermana se consiguió verificar que llevaba tiempo diagnosticada y con rechazo al tratamiento médico propuesto hace meses. Tras seis semanas de estancia en el hospital, pasando por la urgencia, UCI y hospitalización, ingresa en una residencia de corta estancia para una completa recuperación ya no tanto a nivel físico sino también a nivel psicológico. La paciente es valorada por la enfermera estomaterapeuta con el sistema de patrones funcionales de M Gordon (7,8) en la primera consulta tras el alta. A continuación, se presenta una tabla con los patrones funcionales:
Se determinó que la afectación fue más notable en los patrones 4, 6 y 7. Basándonos en la taxonomía NANDANIC-NOC se diseñó un plan de cuidados individualizado. Dentro de los diagnósticos NANDA se destacan aquellos que nos permitían llevar un seguimiento de enfermería desde la consulta de estomaterapia y teniendo en cuenta que el manejo de estos diagnósticos nos permite controlar de manera implícita otros, aparte de aquellos que requieren una actuación de otras ramas sanitarias. Tras esta selección, aquí se describen los diagnósticos destacados:
• [00108] - Déficit de autocuidado: Baño: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene.
• [00118] - Trastorno de la imagen corporal: Confusión en la imagen mental del yo físico.
• [00132] - Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.
El plan de cuidados se trata de una secuencia de cuidados personalizados, individualizados para la paciente, con el objetivo de alcanzar mayor calidad de vida para esta paciente. Ella se encontraba en una situación de desamparo y abandono en la primera cirugía de urgencia a la que fue sometida con un gran impacto a posteriori, ya que fue necesario la extracción de una colostomía terminal con el principal objetivo de salvarle la vida. Tras dicha cirugía fue diagnosticada de cáncer rectal infiltrante por lo que semanas más tarde se encuentra de nuevo sometiéndose a una cirugía aún más agresiva que la anterior con una amputación abdominoperineal o intervención de Miles.
La primera valoración que se realiza a la paciente es en la primera visita a la consulta ambulatoria que se sitúa a 2 semanas tras el alta acompañada de una enfermera de la residencia. Para la obtención y recopilación de datos, nos basamos en los patrones funcionales de M Gordon.
La paciente es de nuevo valorada a lo largo de las visitas consecutivas en la consulta de estomaterapia en una duración de 4 semanas hasta la obtención de los objetivos marcados, objetivos alcanzados gracias a la taxonomía NANDA, NIC y NOC favoreciendo la curva de aprendizaje de la paciente manteniendo siempre un orden en la priorización de los objetivos. Los patrones priorizados son los siguientes:
Patrón 4. Actividad y ejercicio. Déficit de autocuidado: Baño.
Patrón 6. Cognitivo – Perceptual. Dolor agudo.
Patrón 7. Autopercepción/Autoconcepto. Trastorno de la imagen corporal.
Gracias a los resultados NOC y las intervenciones NIC, estos patrones alterados valorados con escalas e indicadores, se puede objetivar que la paciente ha alcanzado, gracias al apoyo de la consulta de estomaterapia, las metas impuestas. Dentro de estos objetivos se encuentran:
• Autocuidados: Higiene
• Autocuidado de la ostomía
• Imagen corporal
• Estado de comodidad
• Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor
• Sueño
Estos NOC resumen las carencias que presenta a las 2 semanas al alta. Con la ayuda de las intervenciones NIC, estos patrones se ven en la mayor parte resueltos al cabo de 4 semanas. El hecho de hacer partícipe a la paciente en su plan de cuidados conlleva un tiempo adicional que objetivamente puede parecer lento, pero con una buena educación, asentando los conocimientos y realzando las aptitudes que tiene que adquirir la paciente, nos aseguran una mejor adherencia a ellos y por lo tanto reducimos las recaídas en hábitos poco saludables.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
En este trabajo, ya no solo por la valoración de cuidados, sino por la visión completa desarrollando la situación psicosocial de la paciente, se puede observar la importancia de una figura satélite como es la enfermera en la consulta de estomaterapia. El seguimiento y apoyo en el presente y futuro de la paciente crea un vínculo enfermero-paciente que permite a los profesionales desarrollar todas nuestras habilidades como enfermeros: llevando a cabo desde procedimiento más técnicos hasta el apoyo emocional y psicológico que puede necesitar un paciente.
El desarrollo de un plan de cuidados no es nada sin alma, una enfermera no es nada sin paciente y un paciente no progresa o difícilmente lo hace sin una enfermera que le guíe en este camino y para la fusión entre ambas partes es necesario otro ingrediente que es la vocación. La vocación de ayudar, cuidar, atender, curar, consolar, hablar... Todas estas virtudes resumidas en sabiduría, humanidad y trascendencia se encuentran recogidas en el plan de cuidados estandarizado, donde de manera ordenada nos ayuda a los profesionales a llevar a cabo los cuidados que precise el paciente con el fin de conseguir la integridad plena de los pacientes, tanto a nivel físico como emocional y social.
BIBLIOGRAFÍA
1. Las cifras de cáncer en España 2023. Informe de la SEOM.
2. Pérula de Torres LA, Moscosio Cuevas JI, Bartolomé Moreno C, Martín-Carrillo P, Martín-Rabadán M, Jiménez García C. Conocimiento, conducta y actitud ante el Código europeo contra el cáncer por parte de los profesionales sanitarios de atención primaria. Aten Primaria. 2020;52(2):67-76.
3. Saumell Baeza L. Importancia del cribado del cáncer colorrectal. Aten Primaria. 1 de octubre de 2020;52(8):585-6.
4. de la Portilla de Juan F, Reyes Díaz ML, Ramallo Solía I. Impacto de la pandemia sobre la actividad quirúrgica en cáncer colorrectal en España. Resultados de una encuesta nacional. Cirugia Espanola [Internet]. 1 de septiembre de 2020 [citado 21 de junio de 2023]; Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC74625 80/
5. Wang H, Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol. abril de 2020;21(4):e181.
6. Gómez I. Atención de enfermería al paciente ostomizado. NPunto, Vol V, No 47, Febrero 2022:4- 32
7. NNNConsult. [Internet] Consultado agosto 2022. Disponible en: https://www.google.com/search?client=safari&rls=en &q=NNNConsult+universidad+francisco+de+vitoria&spell=1&sa=X&ved=2ahUKEwjIvb6rqbD6A hWE76QKHbxCDxAQkeECKAB6BAgBED g.
8. Gordon M. Manual of nursing diagnosis. 14th ed. Burlington, MA: Jones &Bartlett Learning; 2021)
- 202425nov
Cirugía hepática en el cáncer de mama
Cáncer de Mama y enfermedad metastásica
El cáncer de mama es el más común en las mujeres a nivel mundial, con aproximadamente 2,3 millones de nuevos diagnósticos anuales.
La mejora progresiva en el diagnóstico del cáncer de mama, en las estrategias terapéuticas, en las tecnologías utilizadas en los centros sanitarios, en los programas de cribado y en la personalización e individualización de la atención al paciente, generan tasas de supervivencia global a 5 años del 90%.
Sin embargo, alrededor del 6% -10% de las pacientes presentan enfermedad metastásica (habitualmente múltiple) en el momento del diagnóstico y en torno a un adicional 20% - 30% de los inicialmente diagnosticados con enfermedad localizada, acabarán desarrollando metástasis.
El hígado es uno de los sitios más comunes de metástasis (5%-10%), y en el presente artículo, analizaremos el papel de la cirugía de la cirugía del hígado en pacientes con metástasis hepáticas.
Metástasis hepáticas de cáncer de mama
En relación al tratamiento quirúrgico y las terapias locales (ablativas) de las metástasis hepáticas en cáncer de mama, hemos de decir que, en la actualidad, no existe una guía de consenso ampliamente aceptada, y por lo tanto, la controversia está servida.
Existen enfoques diferentes entre la perspectiva europea de la ESMO (European Society of Medical Oncology), proclive a la selección de casos para cirugía, y la norteamericana del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que no lo recomienda.
Es por ello que en el transcurso de los últimos años, la literatura científica se ha prodigado y ha ido evidenciando que la cirugía tiene un papel potencial que jugar en beneficio de las pacientes (en combinación con las terapias sistémicas), en el control de la enfermedad y en la supervivencia a largo plazo de las pacientes afectas de metástasis hepáticas.
Y, de hecho, existe ya un ensayo clínico aleatorizado en marcha, denominado The BreCLIM-2 study, encaminado a definir el papel de la cirugía hepática en el cáncer de mama, cuyos resultados se prevé estarán disponibles en 2033.
Mientras tanto, analizamos la mejor evidencia disponible para responder a nuestros interrogantes.
Cirugía hepática. Hepatectomía.
La cirugía del hígado, de alta complejidad, consiste en la extirpación parcial del mismo (hepatectomía parcial). Es un órgano que tiene dos peculiaridades muy relevantes a la hora de plantear una resección (extirpación): por una parte, es capaz de regenerarse, y por otra, está dividido en segmentos funcionales (8 en total), con autonomía fisiológica. Por ello, en determinadas circunstancias, se puede llegar a extirpar hasta el 80%-70% del hígado, de forma segura, gracias a las dos peculiaridades señaladas, ya se que regenera. Y siempre que mantengamos un mínimo de segmentos, la plena función del hígado se recuperará progresivamente después de la intervención. Permitiendo, incluso, volver a operar el hígado si fuera necesario, pasados meses o años
El abordaje quirúrgico del hígado se puede hacer por vía tradicional (cirugía abierta) y por cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica estándar ó laparoscópica asistida por robot).
La elección de una u otra vía, preferentemente en centros con experiencia en cirugía hepática, oncología, y mínimamente invasiva, cumpliendo siempre los estándares de cirugía del cáncer, depende de varios factores (del paciente, del tipo y localización del tumor), y tiene impacto en la aparición de complicaciones a corto plazo.
De hecho, en un reciente estudio[1] multicéntrico (34 hospitales) en el que se incluyen 10.000 pacientes operados (1500 robóticos, el resto por vía laparoscópica tradicional), los autores demostraron que el abordaje robótico del hígado, se asocia menos incidentes intraoperatorios ≥grado 2, menor de fuga de bilis posoperatoria ≥grado B, menor tasa de morbilidad grave, menor tasa de reingreso y menor mortalidad a 90 días o intrahospitalaria, con un mayor porcentaje de margen de resección R0 en caso de malignidad y una menor estancia hospitalaria.
Supervivencia tras cirugía hepática por metástasis de mama
¿Tiene utilidad la cirugía hepática de las metástasis de cáncer de mama? La respuesta no es sencilla, pero la evidencia disponible apunta a que potencialmente, puede ser de gran ayuda.
En un reciente metaanálisis[2] (2023), con el objeto de comprender la aportación de la resección hepática (extirpación parcial del hígado) en los resultados de las pacientes con metástasis hepáticas, se incluyeron 9 estudios (publicados entre 2013 y 2020) con un total de 1732 pacientes. De ellos, el 24,5% (424) fue intervenido quirúrgicamente (además de terapia sistémica, quimioterapia, hormonoterapia etc.…), y el 75,5% solo recibió quimioterapia (sin cirugía). Al analizar la supervivencia (en porcentaje) a 5 años de los pacientes tratados con cirugía combinada con la quimioterapia, observaron que era aproximadamente el doble que la obtenida en los que no habían sido operados (46% vs 24%). En la misma línea y en el mismo año 2023, otros autores[3] publicaron otro metaanálisis (incluyendo 2063 pacientes en cirugía + quimioterapia y 3062 pacientes quimioterapia, sin cirugía) y observaron que la supervivencia a 5 años era algo más del triple en aquellos que habían sido operados (51% vs 14%).
Conclusiones
Es indudable que la selección de los casos, con una correcta evaluación en centros oncológicos habituados al tratamiento quirúrgicos del hígado, eligiendo bien el abordaje tradicional, o el laparoscópico estándar o el robótico, junto con la obligada deliberación en los comités multidisciplinares (incluyendo oncólogos quirúrgicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, patólogos, radiólogos y especialistas en cáncer de mama, entre otros) es primordial para conseguir los resultados deseados. Por tanto, no todos los pacientes afectos se pueden beneficiar de la cirugía.
Los factores asociados a un mayor beneficio de la cirugía, señalados en la literatura, incluyen la estabilidad de la enfermedad extrahepática, la posibilidad de conseguir márgenes libres a nivel hepático, que exista un intervalo libre de enfermedad hasta el diagnóstico de metástasis lo más amplio posible, el estatus + de receptores hormonales. No se consideran contraindicaciones la enfermedad hepática múltiple o bilateral, siempre que en el procedimiento quirúrgico (hepatectomía), pueda obtener márgenes libres o se puedan combinar además de la cirugía, las terapias ablativas locales, para un mejor control de la enfermedad.
Concluimos que, a la luz de la literatura actual, la cirugía de metástasis hepáticas (hepatectomía) en combinación con las terapias sistémicas disponibles, impacta positivamente en la supervivencia global de los pacientes y contribuye al control de la enfermedad. Por ello deben ser evaluados en los Comités pertinentes.
Sobre este blog
Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.
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