Como vejiga hiperactiva (VH) se define un conjunto de síntomas caracterizado por urgencia miccional (una fuerte necesidad de tener que orinar, difícil de controlar o un deseo imperioso de tener que orinar), frecuencia urinaria aumentada (elevado número de veces al día con necesidad de realizar una micción), con o sin incontinencia urinaria (perdida involuntaria de orina debido a esta necesidad urgente de orinar), en ausencia de infección del tracto urinario y/o otras enfermedades⁽¹⁾. En un complejo sintomático que, si bien afecta a la calidad de vida de las personas, no afecta a la supervivencia de quien lo sufre.

Si bien es un término relativamente conocido entre la población en general, existe cierta falta de comprensión sobre la naturaleza exacta del trastorno y sus opciones de tratamiento. Por no conocerse la naturaleza exacta del mismo se cataloga como idiopática.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 05 23 Síndrome de vejiga hiperactiva (VH)

La urgencia miccional es la queja más molesta, ese repentino deseo de ganas de orinar, esas "prisas" que son difíciles de diferir que, de producirse de manera muy frecuente, interrumpen y alteran el bienestar diario. Se puede cuantificar puntuando en una escala la intensidad de cuando ocurre.

La frecuencia urinaria se puede medir, junto con otros datos de la micción, con un diario miccional. El diario miccional más conocido es el de tres días. Consiste en registrar de manera esquemática, en una tabla de recogida de datos, aspectos interesantes relacionados con la micción. Durante tres días, a poder ser diferentes, y no necesariamente consecutivos, se indica recoger datos de la urgencia, de la frecuencia y de la perdida de orina (incontinencia urinaria), si la hubiese, así como de la ingesta de líquidos. Se anotan las horas en las que se realiza la micción, el volumen miccionado, la urgencia y su intensidad. En cuanto a la perdida de orina, se debe de reflejar si moja la ropa interior, o los absorbentes necesarios que se consumen en 24h.

Pero, ¿cuántas micciones al día se considera como hábito miccional de normalidad para poder determinar si la frecuencia miccional esta elevada? Se considera normal hasta siete micciones diurnas, siendo este número muy variable al depender de múltiples factores como son las horas de sueño, la ingesta de líquidos, la toma de ciertos fármacos, diferentes enfermedades, alteraciones propias del sueño, y otros muchos factores.

Tener la necesidad de orinar por la noche se denomina nocturia,y es también unsíntoma muy molesto, sobre todo si sucede muchas veces durante la noche, ya que el sueño se interrumpe.

¿Es una patología común? Por estudios poblacionales, hoy se conoce que el síndrome de VH es una patología muy frecuente que puede afectar a hombres y mujeres, y a personas de todas las edades, si bien es más común en mujeres y en personas mayores⁽²⁾⁽³⁾. Estudios epidemiológicos sugieren que en torno al 16% de las mujeres y el 11% de los hombres de todo el mundo experimentan o experimentarán síntomas de VH en algún momento de su vida.

¿Como se diagnostica un síndrome de vejiga hiperactiva?

El diagnóstico se realiza mediante una detallada historia clínica que incluye todos los aspectos de la micción señalados, y que definen el cuadro de VH, así como otros datos interesantes de la vida de las personas que lo sufren. Estos otros aspectos pueden ayudar en la investigación de las causas o motivos para que el cuadro se desarrolle. Se deben conocer otras enfermedades y otros trastornos de salud, toma de ciertos medicamentos, la ingesta de líquidos, el estilo de vida, hábitos higiénico-dietéticos, relaciones íntimas, aspectos de la personalidad, problemas personales, estado de ansiedad/estrés, ocupación laboral, etc.

La exploración física es básica y fundamental para descartar otros procesos génito-vesico-uretrales que podrían estar ocasionando síntomas similares.

Determinados análisis de orina ayudarán a descartar también otros procesos como la infección urinaria (con un cultivo de orina), u otras enfermedades de la vejiga (con una citología de orina). En ocasiones es necesario ampliar el momento de actuaciones diagnósticas con la realización de una flujometría (evaluar el flujo urinario durante la micción), la medición del residuo post-miccional (RPM: medir el volumen que queda en la vejiga después de orinar) o el diario miccional ya mencionado. Esta herramienta es clave y debe hacerse siempre que sea posible. En la mayoría de los casos el mismo paciente reconoce circunstancia de la micción y de la ingesta que, posiblemente, no hubiese reconocido o percibido de no haber hecho este ejercicio y que, en consecuencia, va a poder corregir o mejorar.

¿Se puede curar la vejiga hiperactiva ¿Qué tratamientos existen?

Por supuesto que se puede curar y tratar la vejiga hiperactiva, aunque en muchas ocasiones la curación tarda en llegar, teniendo que pasar por etapas de mejoría.

Es un trastorno tratable con carácter sintomático. ¿Qué quiere decir esto? Que, como en la mayoría de las ocasiones desconocemos la causa (idiopática), no podemos abordarla desde su raíz, sino que debemos de centrarnos en los síntomas que manifiesta.

Existen diferentes opciones de tratamiento que hay que dar a conocer a los pacientes para adecuarlas a cada circunstancia concreta de cada uno de ellos; es decir, hay que orientar la terapéutica a las necesidades individuales de cada paciente, debiendo ponderar la eficacia, los beneficios y los efectos adversos de cada opción. En cuanto a los efectos adversos posibles, hay que conocer la severidad y la reversibilidad de los mismos⁽⁴⁾.

En otras palabras, es necesario trabajar las expectativas del paciente junto a los resultados de cada actuación terapéutica ya que no todas son adecuadas para todos los pacientes y no todas alcanzan las mismas tasas de éxito. El fracaso del tratamiento, que puede ocurrir, se produce cuando el paciente no obtiene los cambios deseados y/o no tolera el tratamiento a causa de posibles efectos adversos.

Ordenadas de mayor a menor potencial beneficio clínico, con la menor invasividad, duración y severidad de los efectos adversos y la reversibilidad de los mismos, existen cuatro líneas diferentes de tratamiento⁽⁵⁾. Se incluyen:

Primera línea: Terapia conductuales o terapia del comportamiento. Son las primeras técnicas a abordar, fundamentales para controlar las pérdidas y disminuir la urgencia. Se determinan dos actuaciones de entrenamiento vesical:

• Modificar la funcional de la vejiga mediante re-educación miccional. Implica el uso de técnicas como el horario de micción programada y el entrenamiento de retención (retraso de micciones).
• Rehabilitación del suelo pélvico y técnicas de biofeedback.

Es importante la pérdida de peso, ya que hay estudios que afirman que una reducción de peso del 8% en mujeres obesas reduce los episodios de incontinencia urinaria en un 42%.

Segunda línea: Tratamiento farmacológico con medicamentos específicos para tal fin. Son los denominados anticolinérgicos y los agonistas β-3. Ayudan a relajar la vejiga, disminuir la hiperactividad del músculo detrusor y reducir así la urgencia.

La falta de eficacia o la aparición de efectos adversos al menos con dos medicaciones diferentes nos hará pasar a la tercera línea, que se indicará para casos severos que no responder a otras opciones de tratamiento.

Tercera línea: Incluye la:

• Toxina botulínica mediante inyecciónintravesical. Puede ayudar a relajar el musculo detrusor hiperactivo y reducir los síntomas.
• La neuromodulación del nervio tibial posterior.
• La neuromodulación de raíces sacras. Se trata de implantar un dispositivo que envía impulsos eléctricos al nervio sacro para modular la función de la vejiga y así reducir los síntomas.

Cuarta línea: Tratamiento quirúrgico sobre la vejiga. En muy raros casos se puede realizar una cirugía de ampliación de la vejiga, la denominada enterocistoplastia o una derivación urinaria permanente (salida de la orina a través de la piel habiendo realizado un conducto de salida de la orina). Son tratamientos ya invasivos que se establecerán en última instancia.

BIBLIOGRAFÍA
1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010; 29(1):4-20.

2. Coyne KS, Sexton CC, Vats V, Thompson C, Kopp ZS, Milsom I. National community prevalence of overactive bladder in the United States stratified by sex and age. Urology. Mayo 2011;77(5):1081-7.

3. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol. Diciembre de 2006;50(6): 1306-14; Discussion 1314-1315.

4. Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol. Septiembre de 2019;202(3):558-63.

5. Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, Chai TC, Clemens JQ, Culkin DJ, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol. Diciembre de 2012;188(6 Suppl): 2455-63.

Unidad de Urología Funcional, Femenina, Urodinámica

Dr. H. Garde García

Dr. LM. Quintana Franco

Dra. R. González López

En el post anterior seguíamos diciendo que teníamos muchas más cosas que contar, sobre los misterios que guarda la orina por su composición, como los identificamos y que es lo que expresan. Hablaremos ahora y en los siguientes posts de estudios especiales en la orina.

En éste nos dedicaremos a explicar que es y de que nos informa una citología de orina. Antes de nada, aclarar que cada vez que en la consulta se habla de citología de orina al paciente, sobre todo si esta es mujer, enseguida piensa que le vamos a recoger una muestra vaginal del cuello uterino por su analogía a esta exploración ginecológica. No tiene nada que ver. Esta exploración, es en la orina y por tanto se realiza en hombres como en mujeres.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 01 09 Sabes lo que revela un análisis de orina (3)

La citología de orina es un estudio diagnóstico que se realiza sobre las células que sobrenadan en la orina de manera habitual y que son producto de la descamación del urotelio. El urotelio es una capa celular que tapiza el interior del aparato urinario por su zona interna, la que está en contacto con la orina.

El urotelio se extiende desde los calices renales hasta el meato uretral, luego es una gran extensión anatómica la que puede descamar células uroteliales, siendo cualquier punto de esta extensión potencialmente responsable de un hallazgo patológico.

En definitiva, el estudio citología de orina busca detectar que células de las que descama el urotelio son anormales. Es una prueba que lo realiza el laboratorio de Anatomía Patológica y un médico experto en citopatología. Precisa de un microscopio para analizar las características de las células que contiene la orina.

Constituye una herramienta fundamental para el diagnóstico de tumores de la vejiga, de la uretra o de la vía urinaria alta (calices, pelvis renal y uréter).

Cuando este resultado es positivo, positivo para malignidad, esta expresando la presencia de tumores de características agresivas ya que, en general, los tumores de baja agresividad no suelen tener citología positiva para malignidad. O, dicho de otra manera, una citología de orina negativa puede descartar la existencia de un tumor agresivo, pero no otros de baja agresividad.

Es una herramienta muy importante en el seguimiento de los pacientes con tumores de la vía urinaria para detectar recurrencia o la recidiva en el seguimiento de la enfermedad una vez tratada.

¿Como se obtiene la muestra de orina?

La recogida de orina se hace en el mismo laboratorio, es decir no hay que traerla de casa, ya que debe ser procesada para su análisis de manera inmediata, lo que denominamos una orina recién emitida

A diferencia de otro análisis estándar de orina, de los que hemos mencionado en los posts anteriores, es muy importante señalar que para la citología de orina no sirve la orina de la primera micción de la mañana ya que las células del urotelio descamadas al haber estado muchas horas en contacto con la orina resultan alteradas y muy difíciles de interpretar por el citopatólogo.

En algunas ocasiones el urólogo puede obtener esta muestra de orina directamente de la vejiga o de cualquier otra zona del aparato urinario, del uréter por ejemplo durante una cistoscopia.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 02 06 Sabes lo que revela un análisis de orina (3) 2

¿Cómo se procesa esta orina?

Una vez se obtiene la muestra se recoge por el laboratorio de Anatomía Patológica donde es centrifugada para separar las células que se quieren analizar del resto de los elementos de la orina.

El citopatólogo pone las células en un cristal especial donde las analiza con el microscopio.

¿Qué tipo de resultados puede arrojar esta prueba?

Del estudio se pueden obtener básicamente cinco resultados:

1.- Insuficiente: muestra con células insuficientes para realizar un diagnóstico

2.- Negativo: ausencia de células sospechosas de cáncer

3.- Sospechoso: presencia de células muy sugestivas de ser tumorales

4.- Positivo: presencia de células claramente tumorales

5.- Atipia de significado incierto: presencia de células que son muy difíciles de diferenciar entre cambios inflamatorios o tumorales.

En ocasiones la presencia de inflamación en la vía urinaria puede ocasionar mucha dificultad para realizar un diagnóstico adecuado y obliga a repetir el estudio o realizar otro tipo de exámenes para despejar la duda diagnóstica.

¿Cómo de preciso es el estudio de la citología de orina?

Es un test muy importante sobre todo para detectar tumores de urotelio de alto riesgo, pudiendo detectar hasta el 84% de estos tumores. Cuando el resultado es positivo, tiene una precisión del 95%. En este contexto obliga al urólogo a investigar por completo toda la vía urinaria hasta detectar el origen anatómico tumoral de estas células.

A la vez, tiene muy baja capacidad de detectar tumores de bajo grado ya que solo detecta el 16%.

Y seguimos.

Seguimos teniendo muchas más cosas que contar y dar a conocer sobre los misterios que guarda la orina por su composición, como los identificamos y que es lo que expresan.

No se lo pierdan. Seguiremos contando estudios específicos en los próximos posts.

Unidad de Patología urotelial Oncológica.

Servicio de Urología.

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Elena Buendía González

Leslie Cuello Sanchez

Juan Ignacio Monzó Gardiner