Avances en el diagnóstico y tratamiento del mieloma múltiple: un enfoque multidisciplinar

El mieloma múltiple es una enfermedad hematológica maligna que se origina en las células plasmáticas de la médula ósea. Gracias a los avances recientes en investigación, la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas y la llegada de nuevas terapias, el manejo de esta compleja enfermedad ha mejorado significativamente, aumentando la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

Recientemente, los especialistas del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Ruber Internacional ofrecieron una conferencia titulada "Hematología: la historia natural de una especialidad integradora" en la que compartieron los principales avances y el futuro del tratamiento del Mieloma Múltiple.

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Especialistas del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Ruber Internacional

¿Qué es el Mieloma Múltiple?

El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas, un tipo de glóbulo blanco que se encuentra principalmente en la médula ósea y que produce anticuerpos, llamados inmunoglobulinas, encargadas de combatir infecciones. Como explica la Dra. Pilar Llamas Sillero, jefa del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Ruber Internacional, "El mieloma múltiple representa aproximadamente el 1% de todos los cánceres y el 10% de todas neoplasias hematológicas. La edad media al momento del diagnóstico, es de 69 a 70 años y un tercio de los pacientes tiene más de 75 años al debut. Afecta más a hombres que a mujeres y la incidencia es mayor en la raza negra".

Según los datos del Observatorio del Cáncer de la Asociación Española Contra el Cáncer, se estima que en España aproximadamente 3.500 personas fueron diagnosticadas de mieloma múltiple durante el año 2023, siendo el segundo cáncer hematológico más frecuente en el país.

En el mieloma múltiple, las células plasmáticas sufren una serie de alteraciones genéticas y cromosómicas, proliferan de forma patológica, desplazando a otras células hematopoyéticas y provocando anemia y fatiga. Además, estas células segregan factores que activan a los osteoclastos, células responsables de mayor resorción ósea, resultando en la destrucción ósea y fracturas. El aumento de la liberación de calcio, produce hipercalcemia.

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Las células plasmáticas anómalas, producen anticuerpos patológicos llamados paraproteínas monoclonales que se segregan en suero y orina, causando daño orgánico. Las células plasmáticas fisiológicas, desempeñan un papel clave en el sistema inmunitario. "En el mieloma múltiple, esas células pierden dicha función y se incrementa el riesgo de infecciones recurrentes ", señala la especialista.

Síntomas Comunes y Forma de Presentación del Mieloma Múltiple

El mieloma múltiple se presenta con una variedad de síntomas que pueden complicar su diagnóstico inicial debido a su naturaleza inespecífica. La Dra. Llamas Sillero describe los síntomas más comunes:

• Dolor óseo: "Este es uno de los síntomas más frecuentes y puede ser especialmente intenso en la espalda y las costillas debido a las lesiones óseas líticas. El dolor puede ser debilitante, lo que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes", comenta.
• Fracturas patológicas: Los huesos debilitados por el mieloma múltiple se fracturan fácilmente, incluso con mínimos traumatismos. "Estas fracturas, llamadas fracturas patológicas pueden ocurrir incluso de manera espontánea", añade.
• Fatiga y debilidad: "A menudo, estos síntomas están relacionados con la anemia, uno de los hallazgos más comunes en pacientes con mieloma múltiple y puede ser una de las primeras señales de la enfermedad", afirma.
• Infecciones recurrentes: "La disminución en la producción de anticuerpos funcionales debido al mieloma múltiple hace que los pacientes sean más susceptibles a infecciones recurrentes" señala.
• Insuficiencia renal: "La acumulación de proteína monoclonal en los riñones puede llevar a insuficiencia renal y proteinuria, una complicación seria que puede requerir intervenciones médicas importantes", comenta la Dra. Llamas Sillero.
• Hipercalcemia: "Los niveles elevados de calcio en la sangre pueden causar síntomas como náuseas, estreñimiento, sed excesiva y confusión. La hipercalcemia debe ser tratada de inmediato debido a sus potenciales efectos adversos graves", destaca la especialista.

La especialista aclara que la mayoría de los pacientes con mieloma múltiple pasan por una fase asintomática antes de desarrollar síntomas. Durante esta fase, la mayoría de los pacientes ya presentan células plasmáticas anormales en la médula ósea y un componente monoclonal detectable en análisis de laboratorio, pero no experimentan daño significativo ni molestias. "Detectar estos síntomas o signos tempranos puede significar la diferencia entre un tratamiento oportuno y una progresión avanzada de la enfermedad. Si estos signos son detectados a tiempo, podemos implementar medidas para prevenir daños significativos a órganos y otros problemas de salud asociados con la progresión del mieloma múltiple. La detección temprana mejora las posibilidades de controlar la enfermedad y prolongar la vida y calidad de vida del paciente", concluye.

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Diagnóstico del Mieloma Múltiple

El diagnóstico del mieloma múltiple requiere una evaluación exhaustiva. Según la Dra. Sara Martín Herrero, "La complejidad del mieloma múltiple demanda un enfoque multidisciplinar para un adecuado diagnóstico, marcar el pronóstico y elegir el tratamiento óptimo. Este enfoque incluye una historia clínica detallada, exámenes físicos, análisis de sangre y orina, estudio de médula ósea que abarca diferentes aspectos (morfología, citometria de flujo, citogenética) y pruebas de imagen como TAC, PET TAC o resonancia, para identificar lesiones óseas o lesiones de partes blandas".

La Dra. Sara Martín Herrero destaca: "En el Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Ruber Internacional, contamos con un equipo multidisciplinar que nos permite un manejo integral del diagnóstico y tratamiento de esta condición".

Tratamiento del Mieloma Múltiple

A pesar de ser una enfermedad todavía incurable, los avances en el tratamiento del mieloma múltiple han permitido cronificar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. "Entre estas estrategias destaca, un significativo avance en el uso de la inmunoterapia que minimiza el daño a las células sanas", señala el Dr. Javier Cornago Navascués.

Otra modalidad de tratamiento es la terapia dirigida, que incluye inhibidores del proteosoma y los inmunomoduladores. "Son esenciales en el tratamiento del mieloma, ya que interfieren con los mecanismos celulares que permiten la supervivencia y proliferación de las células cancerosas", comenta el Dr. Cornago Navascués.

La llegada de anticuerpos monoclonales biespecíficos y la terapia con células CAR-T, ha revolucionado el paradigma terapéutico en el mieloma múltiple. La terapia con células CAR-T es una innovación revolucionaria en la que las células T del propio paciente se modifican genéticamente para atacar específicamente las células de mieloma. "La terapia con células CAR-T ha logrado remisiones duraderas en pacientes refractarios, ofreciendo una nueva esperanza para aquellos que no responden a otros tratamientos", señala el especialista.

"Las combinaciones terapéuticas como anticuerpos monoclonales, inhibidores del proteosomas e inmunomoduladores junto a esteroides en la primera línea del tratamiento en pacientes jóvenes y mayores, han demostrado ser altamente eficaces", afirma el Dr. Cornago Navascués.

El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos es parte del tratamiento de los pacientes sin comorbilidades. "El trasplante de células madre aumenta la supervivencia libre de progresión y es una opción viable para muchos pacientes, especialmente cuando se combina con un mantenimiento posterior", explica el especialista.

Es necesario realizar un abordaje multidisciplinar de los pacientes que se realizan un trasplante. "El despistaje de desnutrición, así como un plan de intervención nutricional y actividad física personalizado en cada caso, permiten mejorar los indicadores de éxito y minimizar el impacto de las toxicidades habituales", concluye.

Evaluación de la fragilidad y elegibilidad para tratamientos de Mieloma múltiple

"La integración de anticuerpos monoclonales como el nuevo pilar de la terapia de primera línea, junto al uso de los anticuerpos biespecíficos y la terapia celular en recaídas, está transformando el paradigma de tratamiento en el mieloma múltiple," explica la Dra. Elham Askari.

Además, enfatiza: "Es crucial diseñar un plan personalizado e individualizado para cada paciente, considerando los factores relacionados con la biología de la enfermedad, las comorbilidades asociadas y la valoración del grado de fragilidad y reserva funcional, especialmente en pacientes de edad avanzada, antes de iniciar cada combinación terapéutica."

Para ello, la Dra. Askari subraya la importancia de las reuniones multidisciplinares: "Es fundamental organizar reuniones que incorporen a las especialidades implicadas en esta patología, incluyendo radiología, traumatología, nefrología, cardiología, geriatría, análisis clínicos, farmacia e inmunología. Esta colaboración asegura un enfoque integral que optimiza la eficacia del tratamiento, minimiza la toxicidad y mejora los resultados para el paciente."

"La fragilidad es un estado dinámico y se define como una mayor vulnerabilidad debido a una reducción de la reserva funcional," señala la Dra. Askari. "La valoración geriátrica integral nos permite identificar a los pacientes más vulnerables, ajustar el tratamiento para evitar mayor toxicidad y realizar una adecuada intervención geriátrica a tiempo para mejorar el estado nutricional y físico de los pacientes."

Finalmente, insiste en la prevención de infecciones: "Es de suma importancia un plan de vacunación temprano y una adecuada profilaxis para evitar infecciones recurrentes en todos los pacientes."

Manejo del riesgo de trombosis en el Mieloma Múltiple

El mieloma múltiple incrementa significativamente el riesgo de desarrollar trombosis, lo cual puede complicar el manejo de la enfermedad. La Dra. Rosa Vidal Laso destaca la importancia de evaluar el riesgo trombótico desde el diagnóstico y durante todo el tratamiento del mieloma múltiple.

"Las causas del riesgo tromboembólico en el mieloma múltiple son variadas. Las células malignas liberan sustancias que favorecen formación de trombos. Además, la inmovilizacióni de los pacientes y ciertos tratamientos, especialmente los agentes inmunomoduladores, elevan este riesgo", explica la doctora Vidal.

Para evaluar el riesgo de trombosis en los pacientes se utilizan diversas escalas que consideran factores como el sexo, la edad, el uso de agentes inmunomoduladores, la historia de comorbilidad y el estado general de la enfermedad. Estas herramientas permiten a los médicos identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar eventos trombóticos y ajustar sus tratamientos en consecuencia.

La Dra. Vidal Laso enfatiza que "la evaluación del riesgo trombótico debe ser parte integral del manejo del mieloma múltiple desde el diagnóstico y a lo largo del tratamiento. Para los pacientes con bajo riesgo trombótico, se recomiendan medidas generales como la movilización temprana y la hidratación adecuada. En algunos casos, el uso de aspirina puede ser suficiente".

Sin embargo, para aquellos pacientes con un riesgo elevado de trombosis, especialmente aquellos que reciben tratamientos con agentes inmunomoduladores, se suelen utilizar anticoagulantes más potentes, como la heparina de bajo peso molecular (HBPM), debido a su eficacia y seguridad.

En resumen, el manejo del mieloma múltiple ha avanzado notablemente, gracias a un enfoque multidisciplinar que incluye, un diagnóstico integral, la identificación de pacientes frágiles, la evaluación del riesgo de eventos adversos y la incorporación de nuevas terapias. Estos avances permiten ofrecer una atención integral y personalizada, mejorando significativamente los resultados y la calidad de vida de los pacientes con esta compleja enfermedad. En última instancia, la investigación continua y el desarrollo de nuevas terapias prometen seguir mejorando las perspectivas para los pacientes con mieloma múltiple, ofreciendo esperanza y mejores resultados a largo plazo.