Infertilidad de causa inmunológica: diagnóstico y tratamiento multidisciplinar

La infertilidad es la incapacidad de una pareja para concebir un hijo después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección. En España, la infertilidad es un problema significativo que afecta a un número considerable de parejas. Según datos de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), entre el 15% y el 17% de las parejas en edad reproductiva en España experimentan problemas de fertilidad.

Este problema de salud puede ser causado por una variedad de factores, que incluyen problemas hormonales, anatómicos, genéticos, infecciosos y, en algunos casos, causas inmunológicas. "La infertilidad de causa inmunológica generalmente se considera dentro del contexto de la infertilidad de causa desconocida, y dentro de este grupo, se estima que entre el 20% y el 40% de estos casos hay implicados factores inmunológicos, explica la doctora Silvia Sánchez-Ramón, médico Especialista en Inmunología y jefa de la Unidad de Inmunología Clínica del Hospital Ruber Internacional.

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Doctora Silvia Sánchez-Ramón

¿Qué es la Infertilidad de Causa Inmunológica?

La infertilidad de causa inmunológica ocurre cuando el sistema inmunitario, que normalmente protege al cuerpo de infecciones y enfermedades, reacciona de manera adversa durante el proceso reproductivo. "El sistema inmunitario es un sistema esencial para el mantenimiento de la salud del individuo y tiene un papel fundamental en el reconocimiento de las células propias de las células extrañas, para cumplir con sus funciones cuenta mecanismos efectores que destruyen agentes patógenos y células cancerosas, y mecanismos reguladores que controlan estas respuestas para evitar daños al propio organismo. Un desequilibrio entre estos mecanismos puede llevar a enfermedades autoinmunes o problemas en el embarazo, como abortos de repetición, fallos de implantación, preeclampsia, entre otros.

En circunstancias normales, el sistema inmunitario juega un papel crucial en la protección y el desarrollo del embrión durante el embarazo. Sin embargo, en algunos casos, este sistema puede percibir al embrión como un "invasor" o simplemente generarse un defecto de comunicación con el embrión que dificulta su implantación en el útero o que conducen a la pérdida del embarazo.

Puede ocurrir que el sistema inmunitario de la madre reconozca las células del embrión como parcialmente extrañas, ya que el embrión hereda material genético, y por lo tanto antígenos (proteínas en la superficie de las células), tanto de la madre como del padre. Esta "diferencia genética" puede desencadenar una respuesta inmunitaria que busca atacar o rechazar el embrión, o bien que no activa adecuadamente a las células encargadas de favorecer la implantación, lo que puede llevar a un tipo de infertilidad que se manifiesta principalmente en dos formas: el aborto de repetición y el fallo de implantación recurrente. Ambas condiciones pueden ser devastadoras para las parejas que intentan concebir, ya que representan un desafío no solo físico sino también emocional.

"Cuando el sistema inmunitario responde de manera alterada a la presencia de células extrañas, se produce una respuesta aloinmune, como sucede en algunos embarazos, puesto que el embrión es un tejido genética e inmunológicamente diferente al de la madre", explica. Una respuesta aloinmune es una reacción del sistema inmunitario en la que el cuerpo reconoce como "extrañas" las células o tejidos provenientes de otro individuo de la misma especie.

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Síntomas de la Infertilidad Inmunológica

Los síntomas de la infertilidad de causa inmunológica se manifiestan principalmente a través de eventos como el aborto de repetición y el fallo de implantación recurrente, que indican problemas en la concepción o en el mantenimiento del embarazo.

El aborto de repetición, también conocido como aborto recurrente, se define como la pérdida espontánea de dos o más embarazos consecutivos antes de la semana 20 de gestación. "Es uno de los signos más claros de posible infertilidad de causa inmunológica", explica la doctora Sánchez-Ramón. "En estos casos se recomienda realizar estudios inmunológicos independientemente de la edad materna".

La incapacidad de lograr un embarazo después de varios intentos realizados mediante la transferencia de embriones de buena calidad durante los tratamientos de fecundación in vitro (FIV), sugiere que el embrión no está siendo aceptado por el útero de la madre debido a una posible reacción inmunológica. "Si bien existen múltiples factores que pueden contribuir a este problema, la respuesta inmunitaria alterada es una causa importante que a menudo se pasa por alto. Con las técnicas de reproducción asistida modernas, podemos hablar de un fallo de implantación recurrente cuando no se ha conseguido el embarazo tras la transferencia de al menos tres embriones de buena calidad".

Diagnóstico de la Infertilidad de causa inmunológica

El diagnóstico de la infertilidad de causa inmunológica es un proceso complejo que requiere una evaluación exhaustiva y un enfoque multidisciplinar. Dado que no existe una prueba única que pueda determinar con certeza esta condición, es necesario realizar una combinación de análisis especializados que permitan identificar posibles desequilibrios en el sistema inmunitario.

Una vez que el ginecólogo ha detectado signos de una posible infertilidad de causa inmunológica, refiere el caso a un inmunólogo especialista. "El papel del inmunólogo clínico es clave en estos casos, ya que podemos asesorar a través de estudios concretos y colaborar estrechamente con los ginecólogos y otros especialistas para optimizar el tratamiento y control de la enfermedad durante el embarazo," afirma la doctora Sánchez-Ramón.

El inmunólogo coordina la realización de las pruebas inmunológicas y la interpretación de los resultados, en colaboración con el ginecólogo y otros especialistas, como endocrinólogos, reumatólogos y hematólogos. Este enfoque multidisciplinar es fundamental para asegurar que cada aspecto de la salud reproductiva de la paciente sea abordado de manera integral.

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Pruebas comunes para el Diagnóstico de la Infertilidad de causa inmunológica

Una batería de pruebas específicas es fundamental para detectar posibles causas inmunológicas de infertilidad. Estas pruebas se realizan a través de análisis de sangre y otros estudios que permiten identificar la presencia de anticuerpos y marcadores inflamatorios o autoinmunes. La selección de las pruebas específicas a realizar en cada paciente o pareja, obedece a un estudio minucioso de su historia clínica y los antecedentes personales de cada paciente, así como de la intercomunicación entre los diferentes especialistas que llevan el caso. Entre las pruebas más comunes se encuentran:

• Anticuerpos Antifosfolipídicos (aFL):

Estos anticuerpos son esenciales en la evaluación de la infertilidad inmunológica, especialmente en casos de aborto recurrente. "La presencia de anticuerpos antifosfolipídicos es un marcador clave en el síndrome antifosfolipídico obstétrico, que está presente en aproximadamente el 15% al 30% de los casos de aborto recurrente," explica la doctora Silvia Sánchez-Ramón.

Anticuerpos IgG e IgM Frente a la Cardiolipina (aCL) y la Beta2-Glicoproteína:

Estos anticuerpos son específicos contra componentes de la membrana celular y están asociados con problemas de coagulación y abortos espontáneos. "La evaluación de anticuerpos IgG e IgM frente a la cardiolipina y la beta2-glicoproteína es fundamental para detectar alteraciones que pueden afectar negativamente la implantación y el desarrollo embrionario," destaca la doctora Sánchez-Ramón.

Anticuerpos Anti-Fosfatidilserina/Protrombina (aPS/PT):

Estos anticuerpos se estudian en el contexto de los problemas de coagulación que pueden llevar a la pérdida del embarazo. Su presencia puede indicar un riesgo elevado de complicaciones gestacionales.

Anticoagulante Lúpico:

Este es otro marcador asociado con el síndrome antifosfolipídico y está relacionado con un mayor riesgo de trombosis y aborto recurrente.

• Estudio del Complemento (C3, C4):

El complemento es parte del sistema inmunitario y juega un papel importante en la respuesta inflamatoria. "El estudio del complemento, incluyendo C3 y C4, nos proporciona información sobre si hay factores inflamatorios activos que podrían interferir con una gestación exitosa," explica la doctora Sánchez-Ramón.

• Respuesta Aloinmune:

La respuesta aloinmune es una comunicación inadecuada del sistema inmunitario materno con el embrión, que tiene material genético del padre biológico. Esto se evalúa mediante el Genotipo KIR materno y el Genotipo HLA-C materno y de la pareja/donante. "Mediante pruebas de sangre, estudiamos el HLA-C de los dos miembros de la pareja para entender cómo podría estar influyendo la respuesta aloinmune en la implantación y el desarrollo embrionario," menciona la doctora Sánchez-Ramón.

HLA-C es una parte del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), que es un conjunto de genes que ayudan al sistema inmunitario a distinguir entre las células del cuerpo y las células extrañas, mientras que KIR (Killer-cell Immunoglobulin-like Receptor) es un receptor que se encuentra en la superficie de un tipo de células inmunitarias presentes en el útero llamadas células uNK (uterine natural killer). Estos receptores KIR interactúan con las moléculas HLA-C del embrión.

• Estudio de la Función Tiroidea:

La función tiroidea es fundamental para la fertilidad. "Medir las hormonas tiroideas es esencial, ya que desequilibrios en la función tiroidea puede contribuir a un estado inflamatorio que puede interferir con procesos clave en la reproducción, como la ovulación, la implantación del embrión y el mantenimiento de un embarazo saludable, "subraya la doctora Sánchez-Ramón.

• Otras pruebas inmunológicas:

Además de las pruebas principales, existen otras evaluaciones que, aunque tienen un grado de evidencia menor, son importantes para identificar posibles problemas que podrían afectar la fertilidad. "Estas incluyen la detección de anticuerpos antinucleares (ANA), que pueden indicar la presencia de autoinmunidad, y el estudio de la enfermedad celíaca, tanto a nivel genético como a través de autoanticuerpos, para descartar una celiaquía no diagnosticada. También se realizan pruebas para medir las células NK citotóxicas circulantes, que pueden participar en una respuesta inmune contra el embrión, y la medición de citoquinas pro y antiinflamatorias en sangre periférica, lo cual es crucial para detectar posible inflamación que se ha demostrado compromete el embarazo"

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Principales causas inmunológicas relacionadas con la infertilidad

Una vez obtenidos los resultados, el inmunólogo clínico evalúa los hallazgos en conjunto con otros especialistas para identificar las posibles causas inmunológicas de la infertilidad, que son variadas y, en muchos casos, pueden coexistir. Entre las principales causas se encuentra el síndrome antifosfolipídico obstétrico, una de las más comunes en casos de aborto recurrente. Este síndrome se caracteriza por la presencia de anticuerpos que interfieren con la coagulación sanguínea, lo que aumenta el riesgo de trombosis en los vasos que nutren al feto. "El síndrome antifosfolipídico obstétrico está presente en aproximadamente el 15% al 30% de los casos de aborto recurrente," explica la doctora Silvia Sánchez-Ramón.

Otra causa significativa es la incompatibilidad de la combinación HLAC KIR materno-fetal. "Los antígenos HLA-C en el embrión, heredados de ambos padres, pueden ser de dos tipos: HLA-C1 y HLA-C2. Dependiendo de la combinación heredada, el embrión puede presentar tres posibles combinaciones: HLA-C1C1, HLA-C2C2, o HLA-C1C2. Cuando el reconocimiento de los receptores KIR de las células NK uterinas con los antígenos HLA-C del embrión es adecuado, se facilita una correcta implantación, formación de la placenta y evolución del embarazo," explica la doctora. Sin embargo, cuando hay combinaciones específicas, como un haplotipo AA materno (donde predominan los receptores inhibidores) combinado con un HLA-C2 del embrión, especialmente si este es de origen paterno, se pueden producir fallos de implantación, abortos de repetición y casos de preeclampsia.

Finalmente, aunque menos común, la celiaquía no diagnosticada o la sensibilidad genética al gluten pueden estar asociadas con infertilidad y pérdida gestacional recurrente. Estos casos, aunque no siempre evidentes, deben ser considerados durante la evaluación para proporcionar un tratamiento adecuado y personalizado.

"Es fundamental que los ginecólogos, obstetras y embriólogos consideren la posibilidad de causas inmunológicas en patologías obstétricas como aborto recurrente, fallo de implantación y esterilidad primaria," destacó la especialista.

Tratamiento de la Infertilidad de causa inmunológica

El tratamiento de la infertilidad de causa inmunológica debe ser cuidadosamente planificado y personalizado, teniendo en cuenta las necesidades específicas de cada pareja. Según la doctora Silvia Sánchez-Ramón, "el tratamiento de la infertilidad debe ser multidisciplinar, programado de manera que los ginecólogos, obstetras y sus especialistas de referencia trabajen en conjunto".

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Esto significa que el equipo médico debe coordinarse estrechamente para asegurar que se realicen las pruebas adecuadas y que el tratamiento sea el más apropiado para cada caso. Entre los tratamientos médicos más comunes se encuentran el uso de anticoagulantes y aspirina en casos de síndrome antifosfolipídico para prevenir la formación de coágulos sanguíneos, la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) para modificar la respuesta inmunitaria, y los corticoides o inmunosupresores para reducir la actividad del sistema inmunitario en situaciones de inflamación excesiva.

Además de los tratamientos médicos, las modificaciones en el estilo de vida también son importantes. "El manejo del estrés es fundamental," explica la doctora Sánchez-Ramón, señalando la importancia del apoyo emocional o de técnicas como la meditación o el yoga para reducir el impacto negativo del estrés en la función inmunitaria.

Asimismo, en casos como la celiaquía, una dieta libre de gluten es esencial para mejorar las probabilidades de éxito. Finalmente, la doctora subraya que "un seguimiento estrecho es fundamental para evitar problemas durante la gestación y asegurar que todo vaya bien".

Enfermedades autoinmunes y embarazo

Las enfermedades autoinmunes son condiciones en las que el sistema inmunitario, que normalmente protege al cuerpo, ataca por error los propios tejidos y órganos, afectando diversas partes del cuerpo, desde las articulaciones en casos como la artritis reumatoide, hasta el sistema nervioso central en la esclerosis múltiple, o cualquier otro órgano del sistema endocrinológico. Estas enfermedades, al alterar el delicado equilibrio inmunitario, pueden presentar desafíos adicionales durante el embarazo.

Para las mujeres con enfermedades autoinmunes que están considerando un embarazo, la planificación y el seguimiento cuidadoso son esenciales. "Tenemos un grupo muy importante de pacientes que tienen diferentes enfermedades autoinmunes como tiroiditis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, entre otras," señala la doctora Sánchez-Ramón. "Muchas de estas pacientes que están bajo control médico y no presentan cuadros inflamatorios activos, lo que se conoce como brotes, pueden planificar sus embarazos atendiendo a las recomendaciones del equipo multidisciplinar que las atiende", enfatiza la doctora Sánchez-Ramón. Esto implica que ginecólogos, reumatólogos, hematólogos, endocrinólogos e inmunólogos trabajen en conjunto para asegurar que la paciente esté en las mejores condiciones posibles antes de concebir.

"Si la enfermedad autoinmune está bien controlada, el enfoque consiste en realizar los estudios necesarios antes del embarazo, seguir una monitorización estrecha durante la gestación, y prevenir posibles problemas", subraya.

Sin embargo, no todas las pacientes tienen su enfermedad bajo control, y en estos casos, el papel del inmunólogo clínico es aún más crucial. "Un porcentaje de estos pacientes puede no estar bien controlado, ya sea por un exceso de inflamación o por la falta de eficacia de las terapias," señala la especialista. En tales situaciones, los inmunólogos colaboran como parte del equipo multidisciplinar, asesorando sobre estudios específicos y colaborando con los médicos de referencia para ajustar el tratamiento. "Se ha visto que un exceso de inflamación interfiere con una gestación exitosa," concluyó comentado la doctora.

En resumen, la infertilidad de causa inmunológica representa un desafío significativo para las parejas que intentan concebir, ya que involucra un mal funcionamiento del sistema inmunitario que puede llevar a abortos recurrentes y fallos de implantación. La doctora Silvia Sánchez-Ramón destaca la importancia de un enfoque multidisciplinar para el diagnóstico y tratamiento, que incluye pruebas especializadas y la coordinación entre inmunólogos, ginecólogos y otros especialistas. El tratamiento debe ser personalizado, combinando medicamentos, cambios en el estilo de vida y un seguimiento riguroso para mejorar las posibilidades de un embarazo exitoso.