He notado un bulto en la vagina...

No es infrecuente que la mujer adulta, casi siempre después de la menopausia, sufra problemas donde ella misma conoce como el suelo pélvico. Es relativamente frecuente la aparición de anormalidades/deformidades en el periné, la zona donde nos sentamos. Ellas refieren en la consulta como "algo tengo ahí" que me da la sensación de que "algo se ha caído" o que "algo asoma", incluso a veces acompañado de molestias, problemas miccionales, sexuales o en la defecación. Estos "bultos" en la región vaginal se denominan Prolapso de Órganos Pélvicos (POP).

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Un POP es cualquier descenso de un órgano pélvico (vejiga, útero, recto o asas intestinales) desde su localización hacia el exterior a través de la vagina. Puede manifestarse con diferente intensidad. El descenso puede ser mínimo, quedarse a mitad de camino, o intenso, haciendo que los órganos estén fuera completamente de la cavidad abdominal. Lo expresamos en diferentes grados. Habrá mujeres en las que sea apenas perceptible, en otras quizá se lo palpen, se lo toquen, o se lo vean con la ayuda de un espejo, y otras que observen, vean y noten un importante "bulto externo" que incluso precisa ser reducido e introducido para lograr que se produzca la micción (orinar) o la defecación (defecar).

Los principales factores de riesgo involucrados en la aparición de un POP son la edad, haber tenido múltiples partos (multíparas), la obesidad, ciertos trabajos físicos y/o la mala calidad de los tejidos del suelo pélvico. Las enfermedades del colágeno (genéticas/adquiridas) son muy relevantes en estos procesos. A veces ciertas cirugías o tratamientos en el abdomen inferior, o en el periné, pueden ser factores que influyen en la aparición de estos problemas.

Hay que dejar claro que no se trata de una enfermedad maligna y que la necesidad de estudio o tratamiento va a venir determinada por la importancia y la gravedad de los síntomas que el POP produzca. Y que el tipo de tratamiento va a depender de muchas circunstancias.

Los principales síntomas que este POP provoca, este "bulto" en el periné, son sensación de pesadez, disconfort o dolor a nivel de la vagina. Al estar la vagina ocupada puede producir molestias, a veces incapacitantes, con las relaciones sexuales. Y además puede afectar a la forma de orinar o defecar, produciendo existir momentos de obstrucción en cada una de las funciones (retención urinaria o estreñimiento), o pérdidas involuntarias (incontinencia) de orina o heces.

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¿Qué hace en la consulta el urólogo ante esta patología?

Lo primero es realizar una completa historia clínica que nos permita conocer los antecedentes personales que puedan estar relacionados y los síntomas que produce el POP. De éstos cómo y en que intensidad afectan a la calidad de vida de la paciente, identificando posibles alteraciones funcionales de la forma de orinar, defecar o problemas con las relaciones sexuales.

Posteriormente, hay que explorar físicamente a la paciente, a poder ser con vejiga llena, es decir con ganas de orinar, para, de esta manera, visualizar y palpar qué órganos son los que están involucrados en el POP y como esta alterada su dinámica funcional. En este momento evaluamos también la "fortaleza" que tiene la musculatura del suelo pélvico.

Los huesos, los músculos, los ligamentos y las fascias de todo el periné configuran una estructura conformada como si fuese una "hamaca" que soporta y sujeta todos los órganos del abdomen y de la pelvis, evitando así que éstos salgan al exterior, que se prolapsen. Por causan diferentes que debiliten, deformen, destensen esa "hamaca", los órganos pueden prolapsarse (salirse), originando un problema morfológico, haciendo que la paciente se note un bulto, y que arrastra un problema de la función del órgano prolapsado.

Se pueden identificar prolapsos "puros" es decir que solo este desplazado un solo órgano, si bien es más frecuentemente la asociación de órganos que se prolapsen, dado que la debilidad del suelo pélvico, de esa "hamaca", es un problema global del suelo pélvico. Y lo más importante, casi siempre se acompañan de alteraciones en el funcionamiento de esos órganos, y por lo tanto, también existen asociaciones de varios síntomas.

Es importante la valoración de la paciente por un equipo multidisciplinar (varias especialidades médicas que abordan desde diferentes puntos de vista del problema), con el objetivo de abordar óptimamente toda la patología que el POP lleva asociado. De esta manera, valorando todos los aspectos, podemos ofrecer los mejores resultados con el fin de mejorar la calidad de vida, y lo más importante, solucionar los problemas o cambios en el funcionamiento que se puedan derivar de este tratamiento.

El equipo multidisciplinar de suelo pélvico esta formado por urólogos, ginecólogos, cirujanos generales/digestivos (coloproctólogos), rehabilitadores, fisioterapeutas y en ocasiones psiquiatras en razón de la patología predominante y el soporte necesario.

El área de conocimiento de la especialidad de Urología que se ocupa de esta patología recibe el nombre de Urología Funcional, Femenina y Urodinámica. Esta Unidad está capacitada y especializada para tratar este problema de forma global, no solo corrigiendo "bultos", sino reparando problemas en el funcionamiento que impactan en la persona y afectan a su calidad de vida.

¿Hay que tratar siempre el prolapso?

Una de las dudas mas frecuentes es si todos los POP deben ser intervenidos o se soluciona con otro tipo de tratamientos. No todos los POP requieren algún tratamiento. Sólo aquellos que provoquen síntomas, produzcan alteraciones en la calidad de vida de la paciente, o problemas en la micción o en la defecación deben ser sometidos a algún tipo de tratamiento. De mantenerse en el tiempo, si no se corrige el POP, puedan ocasionarle problemas, por lo que siempre se buscan las mejores recomendaciones, para cada tipo y para cada momento.

Los tratamientos son diversos y fundamentalmente quirúrgicos. Los tratamientos de rehabilitación son necesarios para patológicas iniciales y siempre que la paciente precise adquirir un conocimiento anatómico funcional de la patología que presente . En todos ellos es fundamental la valoración global de la patología por un equipo en el que haya siempre un urólogo especialista en suelo pélvico. El objetivo es corregir los defectos anatómicos identificados y la función perdida, mejorando la calidad de vida. Es preciso valorar cuidadosamente todas las opciones, de acuerdo con las expectativas trabajadas con la paciente y contando con sus preferencias.

* Imagen 1: Posición anatómica normal de los órganos del suelo pélvico (vejiga, útero, recto).

* Imagen 2: POP: Cistocele o prolapso de la vejiga; Histerocele o prolapso del útero; Rectocele o prolapso del recto

Unidad de Urologia Funcional, Femenina Urodinámica. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Dra. R. González López

Dr. H. Garde García

Dr. LM. Quintana Franco

Dra. C. González Enguita

Bibliografía:

Garde García H, González López R, González Enguita C. Prolapso de Órganos pélvicos con y sin incontinencia. Actualización en terminología y diagnóstico. Clasificación clínica y empleo de pruebas funcionales. Capitulo 8 en Buenas Prácticas en Urodinámica y sus técnicas complementarias. Actualización de terminología en disfunción miccional. Asociación Española de Urología 2020. ISNN: 978-84-09-24758-5