La consulta típica es la primaria y monosintomática, generalmente en edad escolar y con gran preocupación o angustia de los padres y/o del niño, mayor cuando más edad; siendo más grave en la preadolescencia, donde los pacientes experimentan dificultades psicosociales. En general la enuresis nocturna se asocia a deterioro de la calidad de vida, trastornos del sueño, ansiedad, menor autoestima y bajo rendimiento académico. Es habitual que los padres describan historias o experiencias familiares en ellos o sus familias.

El médico evaluará el problema. Adelanto que "las pruebas" (análisis, radiografías, ecografías, etc) solo deben hacerse (si son necesarias, que raramente lo son) después (no antes) de una buena historia clínica y una buena exploración física.

Enuresis nocturna

Se valorará el patrón de crecimiento, desarrollo e hitos de maduración del niño; hábitos diurnos de micción; síntomas anormales como incontinencia diurna, urgencia urinaria o retención con maniobras de sujeción; chorro de orina anormal; micción forzada; hábitos de defecación; estreñimiento, y trastornos del sueño como ronquidos y apneas. También cuanto líquido bebe por el día (y antes de dormir) y sus preocupaciones psicosociales y escolares, así como situaciones estresantes en el ámbito familiar y el posible impacto emocional de la enuresis.

La mayoría de los pacientes con enuresis primaria tienen un examen físico normal. Se deben examinar los sistemas urogenital, gastrointestinal y hacer una evaluación neurológica, tono, fuerza, reflejos y la sensibilidad de los miembros inferiores. Si todo es normal, el único estudio de laboratorio recomendado es el análisis de orina (descartando infección, presencia de sangre, azúcar, acetona y densidad muy baja). El resto de "`pruebas" quedan para los casos complicados, secundarios, polisintomáticos o que no responden al tratamiento

El tratamiento (seguimos hablando de la enuresis primaria mono sintomática) debe empezar por la información, la educación de hábitos, la modificación de la conducta, y brindar tranquilidad al niño y la familia. Las modificaciones de la conducta comprenden limitar la ingesta nocturna de líquidos 2 horas antes de acostarse y la de productos lácteos 4 horas antes de acostarse, eliminar las bebidas con cafeína (que no solo está en el café), y orinar antes de dormir.

Las otras dos opciones de tratamiento de primera línea incluyen la terapia de alarma y la administración de un medicamento llamado "desmopresina" (ambas más efectivas que la modificación de la conducta sin más, aunque ésta no debe suprimirse).

La alarma es un dispositivo con un sensor que suena en contacto con la humedad de la orina para despertar al niño al comienzo de la micción, quien debe caminar hasta el baño para completarla. Con ello hay cambios en la activación del sueño relacionados con la micción y la generación de una respuesta condicionada, y aumento de la capacidad de la vejiga. Es la estrategia más eficaz, sin embargo, es el método más difícil de emplear: debe usarse todas las noches, puede tardar 3 a 4 meses hasta tener resultados; a veces el paciente no se despierta con el sonido de la alarma, y el progenitor debe llevarlo al baño. Muchos niños se despiertan más de una vez por noche, lo que puede resultar estresante para la familia. La alarme funciona mejor cuanto mayor es el niño. Las ventajas de la terapia de alarma son que ofrece una curación real, sin reincidencia ni efectos adversos. Un paciente se considera curado si ha usado la alarma durante un mes y esta no se activa porque permanece seco.

La desmopresina es un medicamento análogo a la hormona hipofisaria (arginina-vasopresina), que regula la absorción de agua en el riñón, y durante el sueño se reduce la producción de orina. Está aprobada para el tratamiento de la enuresis primaria en los niños mayores de 6 años. Actúa de inmediato. El tratamiento es diario, nocturno, en comprimidos, evitando beber líquidos una hora antes y 8 horas después; se debe administrar durante al menos 2 a 6 semanas para evaluar la eficacia y mantenerlo durante 3 meses antes de la suspensión. Se aconseja una retirada gradual a fin de reducir la tasa de recaída,

A veces, en los casos en que también hay enuresis por el día, o fracasa la desmopresina sola, se asocian medicamentos llamados "anticolinérgicos".

Últimos consejos: Ya dicho: no se alarmen entes de tiempo. No es una enfermedad grave y tiene tratamiento y curación. Nunca regañen ni ridiculicen al niño, ni le comparen con hermanos, primos u otros niños "que no se hacen pis en la cama, y tú sí" (esto es nefasto). Manden al niño a orinar antes de acostarse (y anímenlo a hacerlo cada 2-3 horas durante el día). No le despierte cada dos por tres por la noche "por si hace pis" (ello altera su patrón de sueño). Felicítelo cuando se ha haga pis, y de vez en cuando dele un "premio" (otro premio, la felicitación es el mejor). Si van a otras casas por la noche o a campamentos, el niño debe ir con ropa interior de recambio o desechable y un bóxer por encima (en el comercio venden ropas especiales para estos casos), o hablar con los otros padres o el monitor del campamento sobre el problema.

Las epilepsias focales autolimitadas de la infancia, anteriormente consideradas como epilepsias focales idiopáticas, son muy frecuentes. Afectan al 25% de los niños con crisis no febriles (éstas constituyen un capítulo aparte). Comprenden tres síndromes identificables reconocidos por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): la epilepsia Rolándica, el síndrome de Panayiotopoulos (SP), que suele incluir crisis versivas (mirada hacia un lado) de los ojos y síntomas autonómicos (palidez, vómitos, etcétera) y la epilepsia occipital infantil idiopática de Gastaut (EOII-G), que es una epilepsia idiopática fotosensible occipital, menos común que la anterior.Epilepsia rolándica

También hay niños con síndromes benignos de crisis focales con síntomas predominantemente afectivos, y otros síndromes infrecuentes asociados con focos apreciables en el electroencefalograma (EEG) en el lóbulo frontal anterior, de línea media o parietales. Los estados neurológicos y mentales y la imagen cerebral son normales, aunque debido a su alta prevalencia, cualquier tipo de crisis focal benigna de la niñez puede ocurrir incidentalmente en niños con déficits neurocognitivos o exploraciones cerebrales anormales. La prueba de diagnóstico más útil es el EEG. Todas estas condiciones pueden estar vinculadas en un amplio síndrome o predisposición de "susceptibilidad a crisis benigna de la infancia (BCSSS)", relacionada con la edad y limitada en el tiempo, que puede estar genéticamente determinado. La realidad es que las epilepsias focales que comienzan durante la niñez son a menudo autolimitadas y generalmente de causa desconocida.

Hoy hablaremos solo de los síntomas de la epilepsia más frecuente de la infancia: la epilepsia Rolándica (epilepsia autolimitada de la infancia con puntas centrotemporales). El inicio de la enfermedad varía entre el primer y los 14 años, aunque la inmensa mayoría de los casos (75%) comienzan entre los 7 y 10 años. Su prevalencia es alta: al menos el 15% en niños de 1 a 15 años con crisis no febriles.

Las crisis Rolándicas suelen ser breves, con una duración de 1-3 min. Tres cuartos de las crisis ocurren durante el sueño de movimientos oculares no rápidos (NREM), principalmente al inicio del sueño o justo antes del despertar.

Las características principales consisten en:

• Síntomas sensitivos y motores faciales (de la cara) unilaterales, que suelen estar localizadas en el labio inferior o se propagan hacia otras artes de la cara ya veces a la mano ipsilateral (del mismo lado) o incluso hacia el miembro inferior, acabando a veces con una crisis tónico-clónica generalizada. La desviación tónica ipsilateral concurrente de la boca también es común. Los síntomas sensoriales hemifaciales consisten en entumecimiento unilateral principalmente en la comisura de la boca.
• Manifestaciones orofaringolaringeas. Son síntomas sensoriomotores unilaterales dentro de la boca: entumecimiento o parestesias (hormigueo, pinchazos, sensación de frío). Los síntomas motores de este tipo producen sonidos extraños, como ronquidos, gorgoteos, gruñidos y sonidos guturales, y combinaciones: "Durante su sueño, estaba haciendo ruidos guturales, con la boca hacia la derecha, como si estuviera masticando su lengua". "La escuchamos hacer ruidos extraños como rugidos y la encontramos sin respuesta, con la cabeza levantada de la almohada, los ojos bien abiertos, ríos de saliva saliendo de su boca, rígida".
• Detención del habla. Las crisis hemifaciales suelen estar asociadas con la incapacidad para hablar e hipersalivación: "El lado izquierdo de mi boca se sentía adormecido y comenzó a moverse y tirar hacia la izquierda, y no podía hablar para decir lo que me estaba sucediendo". Se han reportado signos localizados en una pierna en algunos casos raros. La detención del habla es una forma de anartria. El niño no puede pronunciar una sola palabra inteligible e intenta comunicarse con gestos. "Mi boca se abrió y no podía hablar. Quería decir que no podía hablar. Al mismo tiempo, era como si alguien me estuviera estrangulando".
• Hipersalivación. Es una manifestación autonómica prominente, a menudo está asociada con crisis hemifaciales, síntomas orofaringolaringeos y detención del habla: "De repente mi boca está llena de saliva, sale como un río y no puedo hablar".

No todos los signos aparecen en todos los pacientes. Las manifestaciones ictales indicativas de compromiso del lóbulo temporal no ocurren en la epilepsia Rolándica, y el término "centro-temporal" se refiere solo a la topografía de los picos y es en parte un término incorrecto (ver sección de EEG a continuación).

La conciencia y la recurrencia se mantienen completamente en más de la mitad de las crisis Rolándicas: "Sentí que el aire se me obligaba en la boca, no podía hablar y no podía cerrar la boca. Podía entender bien todo lo que se me decía. Otras veces siento que hay comida en mi boca y también hay mucha salivación. No puedo hablar". En el resto, la conciencia se ve afectada (con frecuencia parcialmente) durante el progreso de la crisis y en un tercio no hay recuerdo de los eventos. La progresión a hemicrisis o crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG) ocurre en alrededor de la mitad de los niños y las hemicrisis pueden ser seguidas por hemiparesia de Todd postictal (una parálisis o paresia de un miembro o dos miembros del mismo lado del cuerpo).