Quirónsalud
Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid
- 202422may
Epilepsias focales autolimitadas de la infancia (I): epilepsia Rolándica. Síntomas.
Las epilepsias focales autolimitadas de la infancia, anteriormente consideradas como epilepsias focales idiopáticas, son muy frecuentes. Afectan al 25% de los niños con crisis no febriles (éstas constituyen un capítulo aparte). Comprenden tres síndromes identificables reconocidos por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): la epilepsia Rolándica, el síndrome de Panayiotopoulos (SP), que suele incluir crisis versivas (mirada hacia un lado) de los ojos y síntomas autonómicos (palidez, vómitos, etcétera) y la epilepsia occipital infantil idiopática de Gastaut (EOII-G), que es una epilepsia idiopática fotosensible occipital, menos común que la anterior.
También hay niños con síndromes benignos de crisis focales con síntomas predominantemente afectivos, y otros síndromes infrecuentes asociados con focos apreciables en el electroencefalograma (EEG) en el lóbulo frontal anterior, de línea media o parietales. Los estados neurológicos y mentales y la imagen cerebral son normales, aunque debido a su alta prevalencia, cualquier tipo de crisis focal benigna de la niñez puede ocurrir incidentalmente en niños con déficits neurocognitivos o exploraciones cerebrales anormales. La prueba de diagnóstico más útil es el EEG. Todas estas condiciones pueden estar vinculadas en un amplio síndrome o predisposición de "susceptibilidad a crisis benigna de la infancia (BCSSS)", relacionada con la edad y limitada en el tiempo, que puede estar genéticamente determinado. La realidad es que las epilepsias focales que comienzan durante la niñez son a menudo autolimitadas y generalmente de causa desconocida.
Hoy hablaremos solo de los síntomas de la epilepsia más frecuente de la infancia: la epilepsia Rolándica (epilepsia autolimitada de la infancia con puntas centrotemporales). El inicio de la enfermedad varía entre el primer y los 14 años, aunque la inmensa mayoría de los casos (75%) comienzan entre los 7 y 10 años. Su prevalencia es alta: al menos el 15% en niños de 1 a 15 años con crisis no febriles.
Las crisis Rolándicas suelen ser breves, con una duración de 1-3 min. Tres cuartos de las crisis ocurren durante el sueño de movimientos oculares no rápidos (NREM), principalmente al inicio del sueño o justo antes del despertar.
Las características principales consisten en:
- Síntomas sensitivos y motores faciales (de la cara) unilaterales, que suelen estar localizadas en el labio inferior o se propagan hacia otras artes de la cara ya veces a la mano ipsilateral (del mismo lado) o incluso hacia el miembro inferior, acabando a veces con una crisis tónico-clónica generalizada. La desviación tónica ipsilateral concurrente de la boca también es común. Los síntomas sensoriales hemifaciales consisten en entumecimiento unilateral principalmente en la comisura de la boca.
- Manifestaciones orofaringolaringeas. Son síntomas sensoriomotores unilaterales dentro de la boca: entumecimiento o parestesias (hormigueo, pinchazos, sensación de frío). Los síntomas motores de este tipo producen sonidos extraños, como ronquidos, gorgoteos, gruñidos y sonidos guturales, y combinaciones: "Durante su sueño, estaba haciendo ruidos guturales, con la boca hacia la derecha, como si estuviera masticando su lengua". "La escuchamos hacer ruidos extraños como rugidos y la encontramos sin respuesta, con la cabeza levantada de la almohada, los ojos bien abiertos, ríos de saliva saliendo de su boca, rígida".
- Detención del habla. Las crisis hemifaciales suelen estar asociadas con la incapacidad para hablar e hipersalivación: "El lado izquierdo de mi boca se sentía adormecido y comenzó a moverse y tirar hacia la izquierda, y no podía hablar para decir lo que me estaba sucediendo". Se han reportado signos localizados en una pierna en algunos casos raros. La detención del habla es una forma de anartria. El niño no puede pronunciar una sola palabra inteligible e intenta comunicarse con gestos. "Mi boca se abrió y no podía hablar. Quería decir que no podía hablar. Al mismo tiempo, era como si alguien me estuviera estrangulando".
- Hipersalivación. Es una manifestación autonómica prominente, a menudo está asociada con crisis hemifaciales, síntomas orofaringolaringeos y detención del habla: "De repente mi boca está llena de saliva, sale como un río y no puedo hablar".
No todos los signos aparecen en todos los pacientes. Las manifestaciones ictales indicativas de compromiso del lóbulo temporal no ocurren en la epilepsia Rolándica, y el término "centro-temporal" se refiere solo a la topografía de los picos y es en parte un término incorrecto (ver sección de EEG a continuación).
La conciencia y la recurrencia se mantienen completamente en más de la mitad de las crisis Rolándicas: "Sentí que el aire se me obligaba en la boca, no podía hablar y no podía cerrar la boca. Podía entender bien todo lo que se me decía. Otras veces siento que hay comida en mi boca y también hay mucha salivación. No puedo hablar". En el resto, la conciencia se ve afectada (con frecuencia parcialmente) durante el progreso de la crisis y en un tercio no hay recuerdo de los eventos. La progresión a hemicrisis o crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG) ocurre en alrededor de la mitad de los niños y las hemicrisis pueden ser seguidas por hemiparesia de Todd postictal (una parálisis o paresia de un miembro o dos miembros del mismo lado del cuerpo).
- 202428may
Epilepsias focales autolimitadas de la infancia (II): epilepsia Rolándica. Etiología. Patofisiología. Evolución y pronóstico.
La epilepsia Rolándica está determinada genéticamente, pero tanto los factores genéticos como el espectro completo del fenotipo de este síndrome epiléptico son complejos1-3. Al estudiar la genética se abordan las tres características principales dentro de los miembros de la familia de pacientes con epilepsia Rolándica, a saber, trastorno del sonido del habla/dislexia, los puntas centro-temporales del electroencefalograma (EEG) y las crisis Rolándicas7. Estos pacientes tienen 2.5 veces más probabilidades que la población general de tener un trastorno del sonido del habla y 6 veces más probabilidades de tener dislexia5. Este mismo trastorno del sonido del habla y dislexia también aparecen en familiares de pacientes con epilepsia Rolándica, aunque estos mismos familiares no tienen epilepsia2,5. La ocurrencia reportada de crisis febriles varía del 10 al 20%2.
Las puntas centro-temporales (CTS) del EEG son un componente integral y central del síndrome epiléptico. La prueba de que el CTS del EEG es un rasgo autosómico dominante altamente penetrante se obtuvo en estudios familiares del CTS del EEG2.
Se han asociado genéticamente las CTS del EEG con alteraciones genéticas como la de los intrones de ELP4 utilizando tanto análisis basados en familias como análisis de casos y controles. ELP4 podría anular parcialmente la función transcripcional de proteínas nucleares y citoplasmáticas, regulando la migración de múltiples tipos celulares, específicamente hacia las funciones del habla/tracto vocal centro-temporales y los circuitos neuronales. Estos resultados podrían explicar el trastorno del sonido del habla premórbido que se presenta en los primeros dos años de vida antes de la edad mediana de inicio de las crisis Rolándicas2,4-7. El análisis de ligamiento genómico completo de las CTS del EEG se ha correlacionado con el cromosoma 11p13. Claramente, hay más genes de epilepsia no definidos además de ELP4, ya que el síndrome se ha vinculado a otros dos loci cromosómicos, a saber, 15q14, 16p13-11.2 (especialmente la duplicación de 16p11.2), entre otros, existiendo una heterogeneidad genética evidente. Además, se han reportado mutaciones en SRPX2, en KCNQ2, KCNQ3 o GRIN2A, un gen en el cromosoma que codifica una subunidad del receptor de glutamato N-metil-D-aspartato, en estos pacientes y en otros síndromes, RBFOX1, RBFOX3, GABRG2, ZDHHC9, PAX6, entre otros2.
En conclusión, estudios recientes han proporcionado heterogeneidades genéticas y fenotípicas; respaldando un patrón de herencia poligénica y compleja.
Fisiopatología
La zona epileptogénica en la epilepsia Rolándica involucra redes neuronales dentro de la corteza del mismo nombre que rodea la fisura central bilateralmente1-7. Esto es congruente con la sintomatología de las crisis. La detención del habla se debe a la anartria atribuida a la pérdida de la potencia y coordinación de la musculatura responsable de la articulación de las palabras. No hay deterioro de las redes de lenguaje corticales2. La hipersalivación se relaciona con la participación de la cisura de Silvio. Por lo tanto, en contraste con las epilepsias focales sintomáticas del adulto de topografía comparable pero más discretamente localizada, la epilepsia Rolándica refleja una inestabilidad madurativa relacionada con la edad de dicha corteza Rolándica inferior (somatosensorial) que representa la cara y la orofaringe bilateralmente2.
Evolución y pronóstico
El pronóstico para las crisis Rolándicas es invariablemente excelente, con probablemente menos del 2% de riesgo de desarrollar crisis de ausencia y con menos frecuencia crisis tónico-clónicas generalizadas en la vida adulta1-3.
Raramente (<1%) la epilepsia Rolándica puede evolucionar hacia síndromes más graves con déficits lingüísticos, conductuales y neuropsicológicos, como el síndrome de Landau-Kleffner, la epilepsia focal atípica de la infancia o la epilepsia con punta-onda continua durante el sueño y mioclonías negativas1,5. La remisión generalmente ocurre dentro de los 2-4 años desde el inicio y antes de los 16 años de edad2. El número total de crisis es bajo. La mayoría de los pacientes tienen menos de 10 crisis; entre el 10% y el 20% tienen solo una5. Alrededor del 10% al 20% pueden tener crisis frecuentes, pero estas también remiten con la edad2,5.
- 202416dic
Epilepsia focal con características auditivas (EAF)
¿Alguna vez te has preguntado cómo sería escuchar voces o música que nadie más puede oír? Para algunas personas, esta experiencia no es producto de la imaginación, sino un síntoma de un fascinante trastorno neurológico conocido como epilepsia focal con características auditivas (EAF). Este tipo de epilepsia nos sumerge en el intrigante mundo donde el cerebro, la audición y la genética se entrelazan de maneras sorprendentes.
Imagina por un momento que estás tranquilamente en tu casa y de repente escuchas una melodía que parece venir de ninguna parte. No hay radio encendida, ni televisión, ni dispositivo alguno reproduciendo música. Sin embargo, la melodía es clara y real para ti. Esta es solo una de las formas en que la EAF puede manifestarse, ofreciéndonos una ventana única a la complejidad del cerebro humano.
La EAF no es solo un trastorno médico más; es un enigma científico que ha cautivado a investigadores y médicos por igual. Desde su primera descripción documentada en 1883, ha sido objeto de intenso estudio, revelando conexiones fascinantes entre nuestros genes, la estructura cerebral y cómo percibimos el mundo que nos rodea.
En este artículo, nos adentraremos en el mundo de la EAF, explorando sus síntomas únicos, los avances en su comprensión genética y cómo está cambiando nuestra percepción de la epilepsia. Descubriremos por qué esta condición es mucho más que simples "alucinaciones auditivas" y cómo su estudio está abriendo nuevas vías para entender y tratar diversos trastornos neurológicos.
Prepárate para un viaje fascinante a través de la neurociencia moderna, donde los sonidos imaginarios pueden tener orígenes muy reales en nuestro cerebro, y donde cada descubrimiento nos acerca un poco más a descifrar los misterios de la mente humana.
Características clínicas de la EAF
La epilepsia focal con características auditivas se clasifica dentro de los síndromes focales con inicio a edad variable según la clasificación de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) de 2021. Este término abarca tanto la epilepsia lateral temporal autosómica dominante (ADLTE) como la epilepsia parcial autosómica dominante con características auditivas (ADPEAF), diferenciando entre formas heredadas (EAF Familiar) y esporádicas (EAF no familiar) sin diferencias clínicas significativas entre ellas.
Síntomas auditivos
Los síntomas auditivos son el rasgo distintivo de la EAF. Se clasifican en:
- Alucinaciones auditivas simples: sonidos monótonos como zumbidos o murmullos, similares al tinnitus.
- Alucinaciones auditivas complejas: percepción de voces o música, conocidas como alucinaciones auditivas verbales.
Edad de aparición
La EAF puede manifestarse a cualquier edad, aunque es más común en adolescentes y adultos jóvenes. Los pacientes suelen tener un historial normal en términos de desarrollo físico y neurológico.
Tipos de crisis
Las crisis pueden incluir:
- Crisis focales sensoriales conscientes con síntomas auditivos.
- Crisis cognitivas conscientes (como afasia receptiva).
- Crisis focales con alteración de la conciencia.
- Evolución hacia crisis generalizadas.
Es importante señalar que estas crisis a menudo ocurren durante el sueño y pueden ser pasadas por alto o malinterpretadas como problemas psiquiátricos.
Diagnóstico
El diagnóstico de EAF requiere una evaluación clínica detallada y el uso de herramientas complementarias:
- Electroencefalograma (EEG): a menudo normal, pero puede mostrar anomalías focales temporales.
- Resonancia magnética cerebral (RM): se utiliza para descartar lesiones subyacentes como displasias corticales o tumores glioneuronales.
- Diferenciación clínica: es crucial distinguir entre EAF y otros trastornos que presentan síntomas similares, como tinnitus o esquizofrenia.
Aspectos genéticos
La EAF tiene una base genética compleja. Algunos genes clave relacionados son:
- LGI1: asociado al 30% de las familias con epilepsia lateral del lóbulo temporal familiar.
- RELN: encontrado en aproximadamente el 20% de las familias con EAF.
- DEPDC5: relacionado con anomalías en la vía mTOR, fundamental para diversas funciones celulares.
- SCN1A: comúnmente asociado con otros tipos de epilepsia, pero también identificado en algunos casos esporádicos de EAF.
La investigación continúa para comprender mejor las correlaciones genotipo-fenotipo en esta enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento principal para la EAF es farmacológico. La carbamacepina ha demostrado ser efectiva en muchos casos. En situaciones específicas donde se identifican lesiones estructurales subyacentes, puede considerarse la cirugía como opción terapéutica.
Conclusión
La epilepsia focal con características auditivas es un síndrome neurológico único que combina síntomas sensoriales específicos con una base genética compleja. Su diagnóstico requiere una evaluación clínica minuciosa y el uso adecuado de herramientas diagnósticas como el EEG y la RM. Aunque aún queda mucho por investigar sobre su genética y fisiopatología, el tratamiento farmacológico ofrece buenos resultados en la mayoría de los casos. Este síndrome destaca por su relevancia tanto clínica como científica, ayudando a comprender mejor las conexiones entre las funciones cerebrales y los trastornos epilépticos.
A medida que avanzamos en nuestra comprensión de la EAF, se abre un mundo nuevo lleno de posibilidades para mejorar no solo el diagnóstico y tratamiento de esta condición específica, sino también para arrojar luz sobre otros trastornos neurológicos relacionados. La investigación continua promete desvelar más sobre los misterios del cerebro humano y sus complejas interacciones con nuestras percepciones sensoriales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Furia A, Licchetta L, Muccioli L, et al. Epilepsy With Auditory Features: From Etiology to Treatment. Front Neurol 2021;12:807939.
2. d'Orsi G, Tinuper P. "I heard voices...": from semiology, a historical review, and a new hypothesis on the presumed epilepsy of Joan of Arc. Epilepsy Behav 2006;9:152-7.
3. Michelucci R, Pulitano P, Di Bonaventura C, et al. The clinical phenotype of autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy related to reelin mutations. Epilepsy Behav 2017;68:103-7.
4. Schildkrout B. What caused Joan of Arc's neuropsychiatric symptoms? Medical hypotheses from 1882 to 2016. J Hist Neurosci 2023;32:332-56.
5. Di Donato N, Guerrini R, Billington CJ, et al. Monoallelic and biallelic mutations in RELN underlie a graded series of neurodevelopmental disorders. Brain 2022;145:3274-87.
6. Pippucci T, Licchetta L, Baldassari S, et al. Epilepsy with auditory features: A heterogeneous clinico-molecular disease. Neurol Genet 2015;1:e5.
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Epilepsia autolimitada con crisis autonómicas (SeLEAS) o Síndrome de Panayiotopoulos (SP)
Comentamos esta epilepsia autolimitada (benigna) de la infancia, dada la alta frecuencia con la que se observa en las consultas, lo que puede despertar el interés de muchas personas.
La epilepsia autolimitada con crisis autonómicas (SeLEAS, por sus siglas en inglés), antes denominada como epilepsia occipital benigna de la infancia de inicio temprano o síndrome de Panayiotopoulos (SP) es una afección benigna que presenta alta incidencia en la infancia, caracterizada por una predisposición a crisis autonómicas, a veces de larga duración (entre 6 y puntualmente 30 minutos o más), especialmente relacionadas con el sueño, justo o poco antes, durante o poco después del mismo. Estudios independientes han confirmado este síndrome en cientos de niños de todas las razas y países. Suele presentarse entre los 12 meses y 13 o 14 años de edad, pero la inmensa mayoría debutan entre los 3 y 6 años. El SP es la causa específica más común de estado epiléptico no febril en la infancia y la segunda en cuanto a la epilepsia autolimitada de la infancia (ya hemos hablado en este blog de la epilepsia Rolándica, que es la más frecuente).
En cuanto a las manifestaciones clínicas, las crisis autonómicas son las más frecuentes y habitualmente las que se manifiestan en primer lugar, no siendo todas las siguientes, pero si algunas de ellas: palidez, náuseas, arcadas, vómitos (único o múltiple), dilatación de las pupilas (denominada midriasis, raramente hay contracción o miosis pupilar), incontinencia de orina y/o heces -a veces diarreicas-, sudoración, tos, taquicardia o desmayo, entre otras.
Los cambios de comportamiento (el niño puede parecer asustado, o enfermo), la desviación unilateral de los ojos (frecuente) y otras manifestaciones más convencionales de las crisis epilépticas son también frecuentes, pero menos específicas. La conciencia y el habla, por lo general, se preservan al inicio de la crisis (puede entender e incluso hablar mientras tiene síntomas autonómicos), pero comúnmente se pierden con la progresión de los ataques y el niño queda inconsciente.
Tras uno o más episodios el profesional solicitará las pruebas pertinentes (Electroencefalografía de diversa duración según el caso), a veces prueba de imagen y en ocasiones otras pruebas o análisis. La causa genética es la más frecuente, aunque no siempre demostrable mediante las pruebas pertinentes al no conocerse todos los mecanismos de herencia ni todos los genes involucrados. La evolución es favorable en la inmensa mayoría de los casos. El tratamiento farmacológico no es imprescindible en todos los pacientes, dependerá de la valoración profesional.
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Epilepsias focales autolimitadas de la infancia (y III): epilepsia Rolándica. Comorbilidades.
Los niños con crisis Rolándicas pueden desarrollar, por lo general, anomalías lingüísticas, cognitivas y de comportamiento leves y reversibles durante la fase activa de la enfermedad1-7. Estas pueden ser más graves en niños con inicio de las crisis antes de los 6 o 7 años. Estudios neuropsicológicos detallados han mostrado déficits en muchos subdominios, incluyendo la atención y las funciones ejecutivas, la memoria verbal y visual, habilidades motoras finas, velocidad de procesamiento, habilidades visuoespaciales / visomotoras2. En estudios que investigaron resultados estandarizados de lenguaje y memoria verbal, el rendimiento de los pacientes con epilepsia Rolándica fue inferior al de controles sanos de la misma edad, además el rendimiento puede ser más bajo en tareas visuoespaciales y memoria no verbal, fluidez verbal, denominación rápida y tareas de comprensión de instrucciones, peor a una edad de inicio más temprana2. Un metaanálisis de 23 estudios sobre habilidades lingüísticas y de alfabetización muestra que los déficits más prominentes se encuentran en la lectura de palabras simples, el lenguaje receptivo y expresivo, y el procesamiento fonológico en niños con epilepsia Rolándica4. Pueden existir dificultades en el lenguaje a nivel de palabras, oraciones y discurso, así como dificultades en la lectura y comprensión. También se han observado trastornos del comportamiento: se han documentado comportamientos agresivos, problemas sociales, de atención, autocontrol, impulsividad e interiorizantes (ansiedad, depresión, etcétera), mostrando correlación con problemas de sueño2,4. Existe claramente una mayor incidencia de trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH)3. Este TDAH puede ir, con frecuencia, asociado a trastornos del aprendizaje (hasta el 40%) y, por lo tanto, problemas académicos2,3. Los niños con crisis epilépticas de inicio temprano tienen puntajes más bajos en pruebas de lenguaje, especialmente en fluidez verbal y comprensión. La intensidad de los déficits cognitivos puede mostrar cierta correlación con la abundancia de descargas epileptiformes nocturnas, aunque esto no es siempre constante. No todos los trabajos muestran un efecto cognitivo negativo de la actividad epileptiforme abundante con un tratamiento antiepiléptico agresivo, que normalmente no es necesario1,6.
Por otro lado, con el desarrollo los pacientes tienden a mejorar, existiendo estudios que no ven diferencias significativas en memoria, lenguaje o funciones ejecutivas entre adolescentes y adultos jóvenes que se han recuperado de la epilepsia Rolándica, con un desarrollo, adaptación social e historia laboral de adulto adecuado, o con pequeñas diferencias no significativas en el lenguaje y las habilidades cognitivas6. Por lo tanto, la enfermedad en sí misma puede formar parte del desarrollo y resultado de la epilepsia y no sólo la actividad de puntas centrotemporales en EEG o los fármacos antiepilépticos1,2.
El tratamiento farmacológico de la epilepsia Rolándica depende de la frecuencia de crisis, de la intensidad, generalización y número de anomalías en el EEG y de otros factores, que debe de analizar detalladamente un neuropediatra. No siempre debe de pautarse, pero en algunas ocasiones es necesario. Del mismo modo, es importante que el neuropediatra trate las comorbilidades asociadas como el TDAH, o los trastornos de aprendizaje y la patología neuropsiquiátrica, de ser necesario, y no sólo controlar las crisis epilépticas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nissenkorn A, Pappo A, Feldmann Y, Heimer G, Bar-Yosef O, Tzadok M, et al. Influence of epileptic activity during sleep on cognitive performance in benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Eur J Paediatr Neurol 2017;21:858-63.
2. Bureau M GP, Dravet C, Antonio D-E, Guerrini R, Alberto TC. Epileptic síndromes of infancy, childhood and adolescence. In: Bureau M GP, Dravet C, Antonio DE, Guerrini R, Alberto TC, et al., ed. Epileptic Syndromes In Infancy, Childhood and Adolescence. 6th ed. Montrouge, France: John Libbey Eurotext; 2019.
3. Kim EH, Yum MS, Kim HW, Ko TS. Attention-deficit/hyperactivity disorder and attention impairment in children with benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsy Behav 2014;37:54-8.
4. Smith AB, Bajomo O, Pal DK. A meta-analysis of literacy and language in children with rolandic epilepsy. Dev Med Child Neurol 2015;57:1019-26.
5. Berg AT, Rychlik K, Levy SR, Testa FM. Complete remission of childhood-onset epilepsy: stability and prediction over two decades. Brain 2014;137:3213-22.
6. Vannest J, Tenney JR, Altaye M, Byars AW, Spencer C, Maloney TC, et al. Impact of frequency and lateralization of interictal discharges on neuropsychological and fine motor status in children with benign epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsia 2016;57:e161-7.
7. Perez-Villena A, Lopez-Marin L, Garcia-Penas JJ, Calleja-Gero ML, Castano-De la Mota C, Losada-Del Pozo R, et al. Epilepsias benignas de la infancia: dificultades académicas y alteraciones comportamentales. Rev Neurol 2012;54:17-23.
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