Kenneth K C Man y colaboradores del grupo ADDUCE (Attention Deficit Hyperactivity Disorder Drugs Use Chronic Effects) acaban de publicar en revista de psiquiatría con mayor factor de impacto (Lancet Psychiatry 2023; 10:323–33, https://doi.org/10.1016/S2215-0366(23)00042-1) un estudio sobre la seguridad a largo plazo (2 años) del metilfenidato en niños y adolescentes con TDAH.

TDAH_Estudio Adduce

Realizaron un estudio naturalista, prospectivo, longitudinal y controlado como parte del programa de investigación ADDUCE en 27 centros europeos de salud mental para niños y adolescentes en el Reino Unido, Alemania, Suiza, Italia y Hungría. Los participantes, de 6 a 17 años de edad, se reclutaron en tres cohortes: pacientes con TDAH sin medicación previa que tenían la intención de comenzar tratamiento con metilfenidato (grupo de metilfenidato), pacientes con TDAH sin medicación previa que no tenían la intención de comenzar ningún medicamento para el TDAH (grupo sin metilfenidato) y un grupo de control sin TDAH. Se trató de un diseño de cohortes prospectivo en niños y adolescentes sin experiencia previa con tratamiento con estimulantes: 756 participantes iniciaron tratamiento con metilfenidato y 391 no fueron tratados con metilfenidato.

Los hallazgos no revelaron ninguna diferencia en velocidad de altura entre los grupos con y sin tratamiento con metilfenidato en cualquiera de los controles puntos de tiempo. Estos datos de ausencia de cambio medio en el crecimiento (y en otros aspectos) no significa que cambios a peor clínicamente relevantes no puedan ocurrir en casos muy puntuales.

Los datos sugieren que el tratamiento a largo plazo con metilfenidato afecta levísimamente a parámetros cardiovasculares, siendo, en sen casi todos los casos, carentes de significado clínico. Las puntuaciones de depresión en esta muestra, medidas por el Cuestionario de Estado de Ánimo y Sentimientos, fueron más altos (peores) al inicio del estudio en pacientes con TDAH que en los controles, pero disminuyeron en el grupo de metilfenidato, de forma clara, durante los 24 meses del estudio. No se encontraron pruebas de que el tratamiento a largo plazo con metilfenidato aumentara el riesgo de síntomas similares a la psicosis, aunque no es imposible en casos excepcionales. El tratamiento con metilfenidato no se asoció con una mayor incidencia de ideación suicida, su uso está asociado con una reducción en el riesgo, lo que está en línea con otros estudios.

Los autores encontraron una escasísima prevalencia del consumo de sustancias en los dos grupos con TDAH, que fue incluso menor que en el grupo de control de pacientes sin TDAH. El tratamiento con metilfenidato aumentó el riesgo de fumar, o el consumo de alcohol o marihuana. Esta prevalencia es en línea con los hallazgos de estudios previos.

El estudio no es perfecto dado que es naturalístico, pero es muy potente metodológicamente y su publicación en Lancet le otorga un empaque muy especial en el mundo del TDAH. En resumen, los resultados de este estudio sugieren que existe un buen perfil de seguridad del tratamiento a largo plazo con metilfenidato durante 2 años. Además, el tratamiento con metilfenidato en niños y adolescentes con TDAH parece tener efectos bastante beneficiosos a largo plazo sobre síntomas psiquiátricos muy preocupantes, sobre todo la depresión.

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en la población infantil.

Su tratamiento es complejo y debe incluir medidas psicoeducativas, ambientales y farmacológicas. Desde hace aproximadamente un año contamos con la guanfacina de liberación retardada para su tratamiento, que permite tratar situaciones escasamente cubiertas con los estimulantes, tales como los niños con irritabilidad y tics, con un perfil significativo de moderada eficacia y una buena tolerabilidad y seguridad. Desde el punto de vista farmacológico, las medicaciones presentes en España abarcan dos grandes grupos: estimulantes –metilfenidato (MPH) y lisdexanfetamina (LDX)– y no estimulantes –atomoxetina (ATX) y agonistas α2-adrenérgicos de acción central como la clonidina y la guanfacina de liberación retardada (GXR)–, si bien la clonidina no tiene indicación "oficial" en el tratamiento del TDAH.

La GXR es un agonista α2a-adrenérgico, muy selectivo, con escasa afinidad por otros receptores adrenérgicos, con propiedades diferenciadas de la clonidina. Este último, otro agonista α2-adrenérgico, de corta duración, se une a éstos y otros tipos de receptores, por lo que produce mayor sedación, siendo interesante en otros trastornos tales como, por ejemplo, los trastornos del espectro autista.

La GXR se une de forma destacada a estos receptores α2A-adrenérgicos postsinápticos en la corteza prefrontal, una de las regiones consideradas "clave" en la fisiopatología del TDAH y parece promover la maduración de las neuronas, lo que sugiere un potencial efecto sobre la plasticidad y la mejora en el desarrollo del grosor de la corteza prefrontal, menoscabado evolutivamente, desde el punto de vista estadístico, en pacientes con TDAH. De hecho se ha comprobado una mejora en las medidas de atención y control inhibitorio, evaluado a través de diversos test en niños y adolescentes con TDAH y tics, tratados con GXR. La investigación mediante evaluaciones cognitivas sistematizadas para valorar la eficacia de la GXR sobre la atención y el funcionamiento ejecutivo es un área de máximo interés de cara al futuro inmediato.

La GXR permite el control sintomático de los pacientes con TDAH a lo largo de todo el día con una dosis única, mejorando la adherencia terapéutica respecto a las tomas múltiples otros fármacos. Los comprimidos de GXR se han diseñado para una liberación prolongada de la guanfacina y su absorción a través del tracto gastrointestinal. Tiene una vida media de 17 horas y la mitad de la dosis de la GXR se elimina por la orina sin cambios. El metabolismo hepático de la guanfacina puede verse alterado por fármacos de uso poco habitual como el ketokonazol o la rifampicina. Por la acción depresora de la guanfacina, la GXR debe emplearse con precaución en pacientes que estén recibiendo otros tratamientos con acción depresora del SNC. Debe emplearse con precaución en pacientes que tomen tratamientos antihipertensivos.

En el próximo post comentaremos las dosis comercializadas de GXR y hablaremos de su eficacia.