(Nota sobre la FP: saben hacer las cosas, son personas prácticas, dinámicas, que resuelven las situaciones). Y, no, no debemos ser solo eso. Pero llegaré a eso tras un par de párrafos introductorios:

GettyImages-1401954728Hace unas semanas, mis compañeros del Hospital La Paz y yo impartimos la edición 25 de nuestro curso de microcirugía y colgajos microvasculares en rata. Se trata de un curso intensivo, de una semana de duración, para iniciar a los residentes y especialistas de cirugía en los entresijos de la microcirugía vascular (hacer anastomosis -empalmes- vasculares en vasos de muy pequeño calibre, para lo cual hace falta un microscopio quirúrgico, el pulso templado, calma y unas nociones que damos nosotros). Son técnicas muy importantes para nosotros, porque son la base de la cirugía reconstructiva, en la que tejidos de otra parte del cuerpo son trasplantados al área del defecto quirúrgico, y deben mantener tanto su irrigación arterial como su drenaje venoso. Es fantástico ver cómo, en solo una semana, los alumnos pasan de no saber usar el microscopio quirúrgico a poder hacer cirugías muy elaboradas. Por desgracia, siguen haciendo falta animales de experimentación para estas técnicas, porque aún no se han logrado materiales no vivos que respondan como un tejido vivo, y permitan una simulación quirúrgica de alto nivel, apta para luego dar el salto a trabajar en humanos con seguridad. Pero no es eso lo que quería traer aquí. Es otra cosa:

Resulta que además de las prácticas, que suponen el 90% del curso, también impartimos unos seminarios sobre aspectos más teóricos de la cirugía reconstructiva. Uno de ellos trata sobre la fisiología de las anastomosis vasculares, y más específicamente, sobre los fármacos que evitar la trombosis de esos minúsculos vasos que empalmamos. A partir de ahí, se decide qué medicación debe protocolizarse para evitar el fracaso de nuestros injertos de cirugía reconstructiva.

Pues bien, resulta que no hay un protocolo único y válido de fármacos para evitar las trombosis. Ni dos ni tres. De hecho, lo que parece evidente es que lo más importante es una técnica impecable, y que ningún protocolo farmacológico va a suplir un fallo técnico.

Eso no significa que no hay que dar medicaciones. Significa que cada paciente, en función de sus características personales (edad, patologías asociadas, localización del defecto, historia personal de otras enfermedades en el pasado), va a necesitar una medicación u otra, a diferentes dosis.

Pero, claro, eso no está protocolizado. No puede estarlo. Son demasiadas variables. Necesita el juicio clínico, médico. Y aquí retomo el título de este texto: después del curso del que hablaba al principio, damos al alumno una encuesta para que evalúe nuestras clases y seminarios. Pues bien, para este seminario hubo una diferencia radical de opiniones: para unos, fue la peor clase de todo el curso…. Para algunos otros, la mejor.

Asumiendo que quizá no soy el mejor profesor del mundo (aunque no tuve quejas por otras clases que impartí en el mismo curso), creo que en parte la explicación puede deberse a que cada cirujano tiene un concepto diferente sobre su tarea: quizá algunos cirujanos creen que deben centrarse en la parte manual de la profesión: la técnica quirúrgica. Para lo demás, unos buenos protocolos que indiquen qué hacer y cuándo hacer serán lo necesario para un buen tratamiento del paciente. Sin embargo, yo le dediqué una buena parte de mi seminario a explicar los conceptos modernos de la fisiología de las plaquetas y de la coagulación sanguínea. Apenas dediqué unos escasos minutos al final, para contar los diferentes protocolos farmacológicos. Y probablemente, para esos cirujanos tanta fisiología pudo resultar "cosa muy teórico". Son los "médicos de Formación profesional". Y seguramente esos cirujanos son los que me pusieron mala nota. Nunca lo sabré, las encuestas eran anónimas.

Otros alumnos del curso me pusieron buena nota en esa clase. Creo que apreciaron que, en nuestra profesión como cirujanos, debemos ser unos excelentes médicos de Formación profesional, que sepamos "hacer" cosas. Pero, además, necesitamos "saber" cosas, que vayan más allá de la técnica. Aunque no las veamos ni con microscopio, tenemos que saber qué hacen las plaquetas. Y cuanto más sepamos, mejor.

Las cosas nunca son blancas o negras, pero creo que los cirujanos, de un modo implícito o explícito, diferenciamos cuándo debemos "saber", y cuando debemos "hacer". Como en una receta culinaria, lo importante no son los ingredientes, sino las proporciones. Cada cirujano tiene su receta, y por eso la cirugía tiene tanta parte de "arte" como de "ciencia".

Dr. Javier Arias Gallo

Las dudas de una consulta de estética

Esta entrada la he rehecho cincuenta veces. Cada vez que la tenía casi terminada, la releía y no me convencía. Y la volvía a cambiar. La perspectiva, los argumentos, la moraleja… todo iba cambiando de una versión a otra.

Y es que me había olvidado del sesgo de selección. Para centrarnos: el sesgo de selección es el que se comete cuando consideramos que los datos que tenemos son representativos de la realidad. Por ejemplo, si hacemos una encuesta sobre hábitos dietéticos, cometeremos un sesgo de selección si sólo entrevistamos a las personas en la cola de la charcutería. El muestreo adecuado es una de las cosas más complicadas en estadística en general, y en biología y medicina en particular.

Y yo de lo que quería hablar es de las dudas en una consulta de estética. El asunto es el siguiente: yo participo esporádicamente en una plataforma online de estética, que se llama Multiestética. Tengo mi perfil como médico (en estos tiempos la publicidad es un mal necesario), y, como parte de mi tarea de promoción, contesto preguntas de los pacientes. Las preguntas se clasifican por temas, así que yo sólo contesto las dudas sobre la rinoplastia, que es el procedimiento estético en el que estoy especializado.

Pues bien, lo que ocurre es que las preguntas son casi siempre de pacientes que ya han sido atendidos por sus cirujanos o médicos estéticos, o que incluso ya han sido intervenidos. Y eso me tenía entre fascinado, intrigado, molesto e inquieto. Porque, ¿quién en su sano juicio, después de que un profesional médico le ha informado adecuadamente en persona, o le ha intervenido quirúrgicamente, se lanza a hacer una pregunta online como un náufrago lanza la proverbial botella al mar? ¿realmente le va a sacar de dudas? ¿Se ha perdido la confianza médico-paciente, así, de sopetón, y la mayoría de los pacientes están más reconfortados con unas palabras de un desconocido en una web? ¿Va a confiar más en la respuesta que uno de nosotros damos en unos minutos, a una pregunta normalmente formulada de un modo casi siempre algo confuso? Lógicamente, los pacientes no son profesionales de la estética ni de la cirugía, y nosotros no somos adivinos ni tenemos el don de la elocuencia. La verdad es que, a veces, todo el asunto tiene cierto aire de juego del teléfono escacharrado, no sé si se me entiende.

Así que ahí estaba yo, acongojado y desazonado, puliendo aquí y allá el texto final, hasta que de repente pensé en el sesgo de selección. Borré todos los borradores, valga la redundancia. Me di cuenta de que las personas que escriben en estos foros son siempre una pequeña minoría. Casi siempre personas que no han establecido un vínculo de confianza con su médico. Y el vínculo siempre tiene dos direcciones, no vayamos ahora a pensar que los médicos somos perfectos, que muchos tienen (tenemos) nuestras cositas…… Unos pocos pacientes habían sido poco o mal informados, o tenían expectativas poco realistas. Los menos, probablemente, tienen alguna complicación o secuela achacable a la intervención quirúrgica, a las manos del cirujano. Pero nada de esto podía generalizarse en modo alguno. No había ninguna manera de terminar una frase del tipo: "Los pacientes cada vez más…", o "Muchos pacientes quieren…", o incluso "Los pacientes…". Sin embargo, a poco que uno lo piense, el idioma español es tan rico en matices y sutilezas que, si eliminamos el artículo "Los", y lo sustituimos por "Hay", y decimos: "Hay pacientes que…" entonces, ahí sí podemos explayarnos. Pero será literatura, no ciencia ni atención médica, ni un blog decente.

Así que la moraleja se me escapó de las manos, mi teoría unificadora del devenir de la humanidad se fue por los suelos. Solo me quedó el alivio por haber borrado sin remedio todos los disparates que juraré que nunca hube escrito. Porque, como un compañero neurólogo me recordó hace poco: Bienaventurados los que, no teniendo nada que decir, se abstienen de demostrarlo con palabras.