Soy especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, con especial dedicación a la rinoplastia y a la cirugía ósea facial. El área anatómica que cubre mi especialidad es una de las más complejas del organismo (con permiso de la transcavidad de los epiplones y el córtex entorrinal del lóbulo temporal, queridos colegas de otras especialidades…). Dada la gran inervación sensitiva y motora de la cabeza y el cuello, las enfermedades de nuestra zona tienen una gran variedad de síntomas y signos. La necesidad de respetar las complejas estructuras de la región durante los procedimientos quirúrgicos es uno de los grandes retos de la cirugía.

Y como escribo este post el 2 de enero, a la espera de los regalos de los Reyes Magos, y ya habiendo hecho una visita relámpago Papá Noel, he pensado en hacer un pequeño juego mental: comparar la cirugía de la nariz con un juego de mesa o de tablero.

Rinoplastia

Pero, por favor, que no cunda el pánico. Es sólo un juego navideño. Que además me sirve para explicar el título de este post: ¿Por qué, de todos los libros de cirugía que pueblan-invaden mi librería médica, los de rinoplastia son siempre los más gruesos, y muchos van en dos tomos como dos ladrillos?

Hay muchos tipos juegos de mesa. En la película clásica Juegos de Guerra (1983 según Wikipedia) hay un programa informático autónomo que, por circunstancias que le pueden pasar a cualquiera, decide lanzar una guerra nuclear total. Lo que hacía interesante la película es que ese programa era el que decidía cuándo disparar los misiles nucleares de EEUU. Para el programa era todo sólo un juego más, y, de hecho, estaba entrenado para jugar a diversos juegos. La única forma de pararlo fue ponerle a jugar al 3 en raya, y que él mismo viera que es un juego aburrido, en el que, si ambos jugadores juegan bien, siempre acaba en empate; luego le pusieron a jugar a todas las combinaciones posibles de guerra nuclear total, y como no había manera de ganar, se aburrió también. El guiño final viene cuando el programa le propone a su programador jugar a algo más divertido. Le propone jugar al ajedrez.

Pues bien, ahora es cuando entro en materia argumental: el ajedrez no dudo que es el deporte ciencia y blablá, pero no sirve como metáfora para comparar la cirugía con los juegos de mesa. ¿Por qué? Pues porque… es demasiado simple, en cierto sentido.

Que siga sin cundir el pánico. Paciencia hasta el final.

El ajedrez es complicado durante la partida, pero la colocación de las piezas y lo que se puede hacer con ellas es muy simple, y siempre es igual. Las primeras 5-10 jugadas entre jugadores de cierto nivel son siempre predecibles. Luego la cosa se lía, pero, lo siento, no me sirve de metáfora para la cirugía de rinoplastia.

Papá Noel me trajo un juego que se llama "AgrícolaÒ" Se ve que había oído de mis veleidades vegetarianas, pero no se había enterado de que hay una parte importante de ganadería en el juego. En fin…

Jugando estos días al "agrícola" me he dado cuenta de que sí sirve como metáfora adecuada para la cirugía de rinoplastia, y me va a permitir explicar por qué nuestros libros sobre rinoplastia son tan gordos. Tanto la mecánica del juego, como lo que uno tiene al principio de cada partida, así como los beneficios que uno va obteniendo a lo largo del juego, van cambiando en cada una de las partidas. Hay decenas de cartas (se reparten 14 cartas a cada jugador), de tres categorías, que modulan lo que cada uno de los jugadores, con una granja vacía a la que hacer prosperar, puede o no puede hacer. El objetivo del juego es conseguir una casa más grande y de mejor calidad, unos sembrados productivos y unos cercados para los diferentes tipos de animales. El que suma más puntos por cada uno de esos ítems, gana. El juego está pensado de tal manera que se necesita mejorar en todos los ámbitos, porque penaliza la falta de variedad de animales, los monocultivos, las parcelas vacías y las casas pequeñas.

Y la rinoplastia, ¿qué? Pues cuando un paciente entra en el quirófano, resulta que las piezas no están como en el ajedrez, todas colocaditas iguales. Hemos podido hacer bien el trabajo previo, tocando la piel, palpando la estructura, sintiendo la rigidez de las diferentes estructuras, evaluando la respiración nasal con todas nuestras herramientas, incluso con un TC para afinar en la anatomía nasal. Hemos hecho todo, y con eso tenemos ya unas poquitas cartas, que nos dan una idea inicial de cómo se puede desarrollar la partida. Una partida que será única, porque cada nariz es literalmente única, a no ser que se operen dos gemelos univitelinos. Según va avanzando la cirugía, vamos descubriendo cosas nuevas (estos ligamentos piriformes que no aguantan, estos cartílagos alares son más blandos de lo que parecía). Nos van dando más cartas, con distintas posibilidades y limitaciones. En unos minutos tenemos un "agrícola" con unas 200 "cartas", algunas de las cuales ponen bien clarito para qué sirven, en otras está un poco borroso el contenido, otras no las hemos visto nunca. El desarrollo de la cirugía más allá de la incisión en la piel y el vestíbulo nasal es completamente diferente dependiendo de las necesidades concretas. No tenemos diez jugadas iniciales estándar. Si acaso, dos… Y hay que ir tomando decisiones desde el primer minuto: ¿para qué? Para tener más puntos. ¿Pero, puntos de qué? De estética, de función, de simetría, de visión frontal, de visión lateral, de visión medio-lateral, de visión desde abajo…. Como en el "agrícola", no vale el monocultivo: no valen muchos "puntos" de estética frontal si luego no respira por un lado de la nariz, o la simetría de los orificios nasales se resiente.

Las instrucciones para el "Agrícola" son 11 páginas tamaño folio, con dibujitos incluidos. Algunos números de páginas de libros de nariz de mi biblioteca, un poco al azar: Çakir (420 páginas), Tebbets (650), Daniel (900, antiguo y otro de 450 del año 2018), Dallas (1200 en dos tomos), Sheen (1450 en dos tomos).

Entonces, ¿dónde está el parecido aquí con un juego de 11 páginas de instrucciones? Aun así, lo hay: las instrucciones del juego son como las primeras 30-50 páginas del libro, donde se repasa la evaluación general del paciente, la anatomía general, etc. Cosas como: "no opere a un paciente que no se contente con algo diferente a la perfección"; esas cosas vienen ahí. Y el resto de los cientos de páginas, ¿ahí qué pone? Pues es casi todo contar pautas de estrategia para hacer crecer equilibradamente nuestra "granja", así como muchos resúmenes de "partidas individuales", que nosotros llamamos "casos clínicos".

Las metáforas pueden llevarse hasta cierto punto, pero no podemos estirar el chicle indefinidamente (otra metáfora). Este post pretende dar una idea precisamente de que la cirugía de rinoplastia no es un juego, sino un conjunto de maniobras complejas, con implicaciones serias. Las herramientas de modificación 3D, que a nosotros nos sirven para planificar los casos y para que el paciente se haga una idea de qué tipo de resultado puede razonablemente esperar, esas sí son un juego. Un juego útil, como los juegos de los niños son útiles para su desarrollo mental. Pero en cuanto el paciente entra al quirófano, dejamos de jugar y nos ponemos a trabajar.

Pues aquí termino. Espero haberos convencido de que los parecidos están en todas partes, o al menos, demostraros que, a diferencia de los refranes, un huevo y una castaña sí se parecen; y las narices y comer trigo también tienen que ver; y del día y la noche se pueden sacar similitudes también.

Me he resistido a escribir este post. Ya tenía la idea desde hacía unas semanas.

Pero me he resistido. ¿por qué? Pues porque en uno o dos días el post se iba a aquedar anticuado. ¡¡¡Cielos!!! ¿Anticuado en uno o dos días? ¿Es que va a haber un avance médico huracanado que a esa velocidad va a arrasar con lo que iba a escribir?

Pues no, no quería escribir sobre ningún avance médico. No voy a describir ningún método de diagnóstico o tratamiento que mañana por la tarde el chatGPT o alguno de sus herederos dejen anticuado, o Skynet irrelevante. En realidad, voy a proponer un pequeño retroceso. Cuando digo retroceso, no me refiero a que volvamos a las cataplasmas y las sangrías y las sanguijuelas (aunque tanto las sangrías como las sanguijuelas siguen teniendo, querido lector-barra-a, sus indicaciones en el abanico de terapias útiles). Iba a abrir un paréntesis sobre el paréntesis, para indicar que he puesto abanico en vez de arsenal, porque las metáforas guerreras en la medicina siempre me han chirriado.

En fin, se nota que en realidad estoy haciendo tiempo para no escribir de lo que quería, o más bien no quería, escribir desde el principio.

¿Cuál es el retroceso que propongo? Sólo querría dar marcha atrás unos añitos. No me refiero a meterme en un DeLorean tuneado y volver a los años 50 como Marty McFly. Los 50 en España no fueron como revivirlos. Pero me vuelvo a desviar. Tres años y dos meses es lo que quiero retroceder, si esto les da una pista del asunto.

Tampoco es ninguna locura: en el resto de los ámbitos de la vida, hemos vuelto: vamos por la calle tranquilamente, entramos en el supermercado, en el centro comercial, en el transporte público, en el Templo de la Vida Moderna (el bar, para entendernos); y hacemos todo eso tal y como hacíamos hace 3 años y dos meses.

mascarilla

Pero en los hospitales, centros sanitarios, farmacias y centros sociosanitarios, seguimos anclados en el …. presente. Somos la aldea gala que resiste ahora y siempre al influjo de la vida de alrededor. Nos resistimos a volver al pasado. Para entendernos…. Seguimos con la norma que hace obligatorias las mascarillas, tanto a los trabajadores como a los pacientes.

Por si esto lo lee un habitante de un planeta que orbite Alfa Centauri y no entiende bien el asunto: un paciente tiene que ir al hospital; por ejemplo, a nuestra consulta de maxilofacial. Así que (de la misma manera que el médico), se mete en el metro o en el autobús (como su médico), sin mascarilla, se toma un café en el bar de la esquina (como su médico), sin mascarilla, entra en la consulta, poniéndose la mascarilla que tenía guardada en el bolsillo de la chaqueta desde hace dos meses (el médico al menos se pone una nueva por lo menos todos los días). El paciente se sienta en la sala de espera con su mascarilla llena de lamparones y pelitos sueltos indicativos de solera y eficacia filtradora, y por fin entra en la consulta del médico, que después de hacerle la entrevista enmascarados ambos, le pide que se la quite para poder explorarle el interior de la cavidad oral. Del dentista ya ni hablamos, porque la situación es aún más cómica, si no fuera lamentable.

¿Quién le pone el cascabel al gato? ¿Quién va a quitar la norma de las mascarillas? Reconozco que es más fácil poner una medicación crónica que quitarla. Todos los médicos tenemos experiencia con el típico paciente polimedicado, que toma varias pastillas sólo para paliar los efectos adversos de otras medicinas, que a su vez una vez un médico suplente le puso antes de que se mudara con su hija y su yerno y cambiara de médico de atención primaria, el cual, si un día tiene tiempo para meterle mano al arsenal (este sí) de medicación, va a intentar ordenar el desbarajuste (bueno, ya, si eso, para la siguiente visita, que hay muchos pacientes en la sala de espera).

Poner la norma de la mascarilla obligatoria supuso un reto en su momento, aunque sólo fuera porque no había mascarillas suficientes. Como en un mal sueño, se me desdibujan los tiempos, los motivos y la secuencia de acontecimientos, desde aquel lejano marzo de 2020, que nos ha traído a este momento absurdo en el que entramos y salimos de todas partes, nos aglomeramos como si no hubiera un mañana (cierto, quizá no lo haya, pero ese es otro asunto), nos tosemos unos a otros con toda la alegría y energía que como latinos y mediterráneos ponemos a las cosas… pero al llegar a la consulta del médico, allá que vamos con la mascarilla calada hasta las pestañas.

Llevo casi treinta años de profesión como cirujano, y tengo, como se entenderá, cierta costumbre en el uso de mascarillas, en periodos prolongados, sin problema. Es bastante comprensible que nos pongamos la mascarilla para evitar contaminar con nuestras bacterias el campo operatorio. También nos las poníamos en los pacientes que requerían aislamiento respiratorio (tuberculosis y otras infecciones respiratorias, inmunosuprimidos por diferentes causas). Pero cuando pasamos consulta es otra cosa: estamos hablando con un paciente, tenemos una interacción humana muy intensa, y la mascarilla nos quita una buena cantidad de comunicación no verbal. Yo como médico pierdo muchos matices de lo que el paciente me cuenta, y el paciente también pierde mucho detalle de lo que yo le quiero o no le quiero, pero debería transmitir, o el paciente debería tener derecho a percibir. Varias veces un paciente ha roto a llorar, sin previo aviso desde mi perspectiva, porque no he sabido captar a tiempo las señales premonitorias. Y seguro que muchos pacientes habrán salido de mi consulta sin entender cabalmente lo que quería explicarles, o pensando que yo era un insensible cretino.

Estoy seguro de que los epidemiólogos que siguen recomendando la obligatoriedad de las mascarillas en los centros sanitarios tienen miles de datos irrefutables sobre los centenares de vidas que esa norma salva todos los días. Bueno, quizá no tienen tantos, tantos datos. Quizá tienen algunos. Bueno, quizá estén extrapolando los beneficios de la norma cuando hay una altísima incidencia y mortalidad del COVID, con hospitales colapsados, a una situación como la de ahora, de baja incidencia, baja mortalidad y escaso impacto en los hospitales. Quizá. De lo que sí estoy seguro es de que no quiero ser un personaje de Asterix y Obelix, en la aldea gala yendo en sentido contrario al resto de la sociedad. Ni siquiera, aunque a cambio tuviera acceso a su pócima de superfuerza. Yo, como en el viejo chiste, pido al Señor que me dé paciencia, porque si me da fuerza…